ARTROZĖ

 

Artrozė (osteoartritas) – dažniausia sąnarių liga, jai būdingi visų sąnario struktūrų pokyčiai – kremzlės degeneracija, progresuojantis nykimas, esant subchondrinio kaulo sklerozei ir persitvarkymui, hipertrofinių pokyčių su sąnario krašto išaugomis (osteofitais), sąnario kapsulės švelnus uždegimas, aplinkinių raumenų silpnumas, raiščių laisvumas, meniskų degeneracija (kelių sąnariuose).

Artrozė yra viena pagrindinių neįgalumo priežasčių, ja serga vyresnio amžiaus, nutukę žmonės, liga dažniausiai pasireiškia apie 60 metų žmonėms. Moterys serga dažniau nei vyrai, su amžiumi šis skirtumas didėja. Senstant populiacijai bei plintant nutukimui, prognozuojamas sergamumo artroze padidėjimas. Artrozė dažniausiai nustatoma klubų, kelių, pėdos pirmame metatarsofalanginiame sąnaryje, kaklinėje ir juosmens stuburo dalyje.

Rizikos veiksniai

Artrozei išvystyti svarbūs sąnarį apsaugančių veiksnių nepakankamumas ir rizikos veiksnių – uždegimo ir genetinių veiksnių sąveika.

 Sąnaryje apsauginę funkciją atlieka kapsulė, raiščiai, raumenys ir jų sausgyslės, ribodami judesio apimtį. Sąnarinis skystis apsaugo sąnario kremzles nuo trinties ir spaudimo, atlieka kremzlės mitybos ir homeostazės palaikymo funkciją. Mechanoreceptoriai, esantys periartikuliniuose audiniuose, reguliuoja judesių bei jėgos paskirstymą, perduoda reguliacinius signalus ir užtikrina tinkamą judesio amplitudę bei jėgą. Subalansuota raiščių ir raumenų būklė ir funkcija yra pagrindinis sąnario apsauginis veiksnys.

Artrozės rizikos veiksnys – paciento amžius. Jaunesniems nei 40 metų žmonėms liga nebūdinga, vyresniems nei 70 metų žmonėms plaštakų sąnarių artrozė nustatoma 50–90 proc. atvejų. Vyresniame amžiuje kremzlė blogiau reaguoja į krūvio poveikį, chondrocitai mažiau sintetina kremzlės matrikso medžiagų, išplonėja kremzlinis audinys. Raumenų silpnumas, raiščių elastingumo sumažėjimas, sulėtėjusi reakcija didina kremzlės pažeidimo tikimybę. Menopauzės laikotarpiu vykstantys hormonų pusiausvyros pokyčiai turi įtakos moterų kelio sąnario artrozės didesniam paplitimui.

Nutukimas – svarbus veiksnys artrozės išsivystymui ir progresavimui, susijęs ir su svorio apkrautų (kelių ir klubų) bei neapkrautų, plaštakų sąnarių artrozės atsiradimu. Svorio perkrautas kaulas tampa mažiau elastingas, perkraunama kremzlė. Cholesterolio padidėjimas ir hiperglikemija nutukusiems žmonėms susijusio su kelių ir išplitusia daugelio sąnarių artroze.

Artrozę sąlygoja nevienodas mechaninio krūvio pasiskirstymas sąnario paviršiuje. Taip atsitinka dėl įgimtų sąnario pokyčių (klubo panirimo, gūžduobės displazijos, kelių varus arba valgus tipo deformacijos). Artrozės išsivystymui bet kuriame, netgi jauname amžiuje, svarbios patirtos sąnario traumos (pvz., priekinių kryžminių raiščių, kelių meniskų plyšimai bei jų operacijos), uždegimai, metaboliniai arba endokrininiai sutrikimai (akromegalija, hiperparatirozė).

Ilgalaikė sąnarių intensyvi apkrova darbe arba sportuojant sąlygoja artrozės vystymąsi (sunkių daiktų krovimas, darbas atsiklaupus sukelia kelio artrozę; profesionalus sportas, pvz., bėgikai dažniau serga kelių ir klubo sąnarių artroze).

Genetinių veiksnių įtaka aktyviai tyrinėjama, keliamos hipotezės apie augimo faktorių ir uždegiminius procesus reguliuojančių procesų valdymo genų paveldėjimą. Artrozės fenotipo paveldėjimo studijų rezultatai nevienareikšmiai ir vieningai nepatvirtina paveldėjimo rizikos laipsnio.

Patologija ir patogenezė

Artrozei būdingi biocheminiai kremzlės ekstraląstelinio matrikso (ELM) pokyčiai: vandens, proteoglikanų (agrekano) ir kolageno kiekio bei chondrocitų (vienintelių kremzlės ląstelių) skaičiaus ir funkcijos pokytis. Ekstraląstelinio matrikso pagrindiniai komponentai – kolagenas ir proteoglikanas agrekanas. Kremzlėje vyrauja II tipo kolagenas, suteikiantis kremzlei mechaninio atsparumo dėl spiralės pavidalo trijų grandinių sujungtų kryžminėmis jungtimis struktūros. Agrekanas – proteoglikanas, sudarantis branduolį, prie kurio jungiasi kiti gliukozamino glikanai – chondroitinas ir keratansulfatas. Agrekanų monomerai sudaro kompleksus ir dėl didelio hidrofiliškumo bei neigiamo krūvio sulaiko vandenį ir užtikrina kremzlės atsparumą suspaudimui. ELM yra augimo faktorių ir citokinų, veikiančių chondrocitų funkcijas. Jie reguliuoja kremzlės homeostazę reaguojant į mechaninius pokyčius. Artrozės metu, ELM vyrauja irimo procesas. Chondrocitai tampa kataboliškai aktyvūs, sintetina proteolizinius fermentus – kolagenazes, ardančias kolageną ir agrekanazes, ardančias agrekano struktūrą. Tuo pat metu vyksta ir reparacinis procesas, kuriame dalyvauja chondrocitai, aktyviai gaminantys proteoglikanus. Kremzlė pasidaro minkštesnė, lengviau pažeidžiama, trūkinėja, išopėja, išplonėja, galiausiai sąnariniai kaulų paviršiai visiškai apsinuogina. Kaule vyksta pokyčiai: remodeliavimasis, susidaro osteofitai (išaugos), subchondrinė sklerozė, cistos (nustatomos rentgenologiškai). Osteofitai formuojasi dėl enchondrinės osifikacijos proceso (būdingas ilgųjų kaulų formavimuisi) ir turi kremzlinį paviršių.

Sąnario kapsulei artrozės atveju būdingas sinovijos sustorėjimas ir minimalūs uždegiminiai pokyčiai (minimalus sinovitas).

 Skausmas ir struktūriniai kremzlės pokyčiai mažai susiję. Kremzlėje nervų galūnių nėra, todėl artrozės metu skausmas pradedamas jausti, kai pažeidžiami greta esantys inervuoti audiniai: antkaulis, sąnario kapsulė, raiščiai. Skausminio signalo šaltiniai: sinovitas sąnaryje, subchondrinio kaulo edema, osteofitai. Ankstyvosiose artrozės stadijose skausmas nebūdingas, tačiau, ligai pažengus, periferinės nocicepcinės sistemos perdirginamas sukelia hiperalgeziją ir alodiniją. Centrinės nervų sistemos įjautrinimas dėl lėtinio skausminio sindromo paaiškina centrinę nervų sistemą veikiančių analgetikų poveikį.

Pokyčiai stubure yra panašūs į artrozinius galūnių sąnarių pokyčius. Pažeidžiami tarpslanksteliniai diskai ir diartroziniai (facetiniai) sąnariai tarp gretimai esančių slankstelių ataugų.

Tarpslankstelinį diską sudaro minkštiminis branduolys (nucleus pulposus) ir skaidulinis žiedas (annulus fibrosus). Artrozės metu atsiranda židininių fibrozinio žiedo pokyčių, pakinta jo skaidulų mikrostruktūra, ilgainiui tarpslanksteliniai diskai deformuojasi, dėl annulus fibrosus įplyšimų susidaro disko išvaržos. Diskas dažniausiai įplyšta užpakaline ir šonine kryptimi. Dažniausiai išvaržų atsiranda diskuose tarp L4 ir L5 bei L5 ir S1 slankstelių. Disko išvarža gali spausti stuburo smegenis, nugarinius nervus, nervų šakneles arba cauda equina („arklio uodegą“).

Artrozinių pokyčių atsiranda ir hialininėje kremzlėje, esančioje disko prisitvirtinimo prie slankstelio vietoje. Minkštiminio branduolio protruzija į viršų arba į apačią per greta esančio slankstelio dengiamąją kaulinę plokštelę vadinama Šmorlio išvarža.

Formuojasi kaulinės slankstelių išaugos – osteofitai. Esant diskų pokyčiams, pakinta facetinių sąnarių mechaninė apkrova, todėl progresuoja ir jų artroziniai pokyčiai.

Klinika

Pagrindiniai simptomai: skausmas, sąstingis ir ribotas judėjimas. Simptomų intensyvumas priklauso nuo funkcijos sutrikimo laipsnio, bendros negalios (dėl kitų patologijų) bei psichologinės būklės. Pradžioje skausmas nelabai intensyvus, pasireiškia po didesnio krūvio pažeistam sąnariui, savaime sumažėja pailsėjus („mechaninis skausmas“). Būdingas trumpas (<30 min.) rytinis arba „startinis“ sąstingis, pradėjus judinti sąnarį. Ilgainiui skausmai tampa pastovesni, jie trunka kelias valandas, nepraeina nuo analgetikų ir net nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Naktiniai skausmai būdingi toli pažengusioms ligos stadijoms arba prisidėjus sinovitui.

Apžiūros metu matomas sąnarių (išskyrus klubą) kaulinės deformacijos, riboti judesiai, krepitacija, jeigu yra antrinis sinovitas – pabrinkimas. Simptomai priklauso nuo artrozės lokalizacijos.

Plaštakų pirštų artrozė pasireiškia būdingomis deformacijomis. Heberdeno mazgeliais vadinami smulkūs kauliniai „ragučiai“ abiejuose pirštų dorsalinių paviršių šonuose ties distaliniais interfalanginiais sąnariais. Ties proksimaliniais interfalanginiais sąnariais – Bušaro mazgeliai. Paprastai jie būna simetriški abiejų plaštakų pirštuose. Ligos pradžioje mazgeliai gali būti pabrinkę, paraudę, vargina skausmai. Vėliau skausmai išnyksta, deformuoti pirštai išlieka visam laikui. Deformacijos sukelia nedidelį judesių sutrikimą.

Rankų nykščio metakarpofalanginio sąnario osteoartrozė (rhizarthrosis pollicis) pasireiškia sąnario sustorėjimu ir skausmingumu judesių metu.

Koksartrozė (klubo sąnario artrozė) pasireiškia skausmais šlaunų, sėdmenų, kirkšnių srityje. Kartais skausmai iradijuoja šlaunies priekiniu paviršiumi žemyn, arba pacientai jaučia skausmą (iradijuojantį) vien kelio sąnaryje. Pradžioje skauda tik einant, vėliau stovint, sėdint, netgi gulint. Ligai progresuojant, gerokai ribojami judesiai, pacientas pradeda raišuoti, vėliau raišumas ryškėja (abipusei koksartrozei būdinga „anties“ eisena), atrofuojasi šlaunų ir sėdmenų raumenys. Tiriant randamas sutrikęs ir skausmingas sąnario pasukimas į vidų ir į išorę (rotacija).

Gonartroze (kelio sąnario artroze) sergantis pacientas skausmą pirmiausia pradeda jausti lipdamas laiptais žemyn. Jau ligos pradžioje dažnai jaučia kelio sąnario traškėjimą, krepitacija jaučiama palpuojant sąnarį lenkimo ir tiesimo judesių metu. Ilgainiui skausmai stiprėja, trunka vis ilgiau. Sąnarys sustorėja, kojos neretai iškrypsta – genu varus. Dažnai pacientai skundžiasi kelio nestabilumu, ypač lipant laiptais žemyn. Sąnarį judinamieji raumenys atrofuojasi, nusilpsta, vystosi girnelės panirimas, sąnario nestabilumo jausmas. Kelių sąnariuose gali vystytis antrinis sinovitas, atsiranda sąnario patinimas, sustiprėja skausmas. Kartais skausmas kelio sąnaryje jaučiamas dėl klubo sąnario artrozės.

Kaklinės stuburo dalies degeneraciniai pokyčiai pasireiškia lėtiniu skausmu. Dėl nepatogios kaklo padėties, raumenų spazmo arba patempimo skausmas gali sustiprėti. Apžiūros metu gali būti randama sumažėjusi kaklo judesių amplitudė (galvos pasukimas į šonus, kaklo palenkimas ir atlošimas), raumenų spazmas, lokalus minkštųjų audinių ir slankstelių skausmingumas. Jei osteofitas arba disko išvarža spaudžia nervų šaknelę, pasireiškia neurologiniai simptomai: skausmas iradijuoja, galimas rankos silpnumas, refleksų išnykimas (21 lentelė), elektroneuromiogramoje matomas nervų laidumo sutrikimas. Jei dirginama simpatinė nervų sistema, atsiranda pykinimas, vėmimas, ūžimas ausyse, galvos svaigimas. Rečiau centrinės kaulinės išaugos sąlygoja stuburo kanalo stenozę, mielopatijos simptomus: rankos silpnumą, parestezijas, hiperrefleksiją.

Juosmeninės stuburo dalies degeneracinių pokyčių sukeltas skausmas vadinamas lumbalgija (apatinės nugaros srities, juosmens skausmu). Jis lėtinis, paūmėja priklausomai nuo kūno padėties, judesių, sustiprėja padidėjus intraabdominaliniam slėgiui: juokiantis, kosint. Pagerėja vaikštant.

Esant juosmens srities tarpslanstelinio disko išvaržai, pasireiškia radikulalgija (radikulopatija, išialgija). Juosmens skausmai tuo metu gali ir sumažėti, bet greitai progresuoja neurologiniai simptomai. Dėl L4/L5 arba L5/S1 disko išvaržos atsiranda deginimo, dilgčiojimo pojūtis sėdmenų srityje, vienos kojos šoninės ir nugarinės dalies skausmas per visą kojos ilgį, pėdų ir kojų pirštų tirpimo, dilgčiojimo pojūtis. Jei yra L3/L4 disko išvarža, skausmai jaučiami kirkšnies, priekinės šlaunies dalies srityje. Pažeidimo pusėje – nugaros raumenų spazmas. Esant švaržai, skausmas sustiprėja lenkiantis per juosmenį, atsilošiant, sėdint. Esant juosmeninės stuburo kanalo dalies stenozei, maudžia nugarą ir abi kojas, jos tirpsta, sunku atsistoti, skausmai sustiprėja vaikštant, būdingas skausmo atsiradimas paėjus, praeina pailsėjus (protarpinis raišavimas), mažiau skauda fleksinėje padėtyje.

Sunkiais atvejais gali vystytis cauda equina sindromas, dėl sunkios stuburo kanalo stenozės – juosmens ir kojų skausmai, tarpvietės anestezija, dubens organų sfinkterių disfunkcija.

Apžiūrint ligonį, reikia atkreipti dėmesįį stuburo išlinkimus, ar yra raumenų įtempimas, ar eidamas pacientas „saugo“ kurią koją. Ištiriami stuburo judesiai visomis kryptimis, juosmens judrumas įvertinamas atliekant Šobero mėginį. Lumbalgijos atveju, keliant ištiestą koją į viršų (Lasego mėginys), atsiranda tik nugaros skausmas. Jei šio mėginio metu pradeda skaudėti ir koją, o neurologinio tyrimo metu randama kojų inervacijos pažeidimų, reikia įtarti nervų šaknelių spaudimą. L4 šaknelės spaudimas sukelia šlaunies keturgalvio raumens silpnumą (pacientas gali jausti visos kojos silpnumą), L5 – pėdos I piršto ir pėdos tiesiamųjų raumenų silpnumą (sunkiais atvejais– „nukarusi pėda“), S1 šaknelės – pėdos lenkiamųjų raumenų silpnumą (pacientas negali pasistiebti ant vienos kojos). Dėl L3/L4 disko išvaržos susilpnėja girnelės, o dėl L5/S1išvaržos – Achilo sausgyslės refleksas. Disko išvaržos retai sukelia odos paviršinio jutimo sutrikimus. L5/S1 išvarža gali šiek tiek sumažinti išorinio pėdos krašto ir V piršto jautrumą, L4/L5 – nugarinio pėdos paviršiaus ir I piršto, L3/L4 – priekinio šlaunies ir blauzdos paviršių jautrumą.

Diagnostika

Artrozė diagnozuojama esant šių būdingų požymių:

  1. Lėtai (metais) progresuojanti ligos eiga, būdinga pagyvenusio amžiaus žmonėms (išskyrus antrinę artrozę dėl traumų ar kitų ligų).
  2. Mechaninio pobūdžio sąnarių skausmai: „startiniai“ judesio pradžioje ir priklausomi nuo sąnario fizinės apkrovos.
  3. Pažeidžiami sąnariai, kuriems tenka didžiausias krūvis, kurie labiausiai traumuojami, arba yra pakitę dėl persirgtos ligos arba įgimtų defektų.
  4. Pakitusi sąnario forma dėl kaulo išaugų (Heberdeno ir Bušaro mazgeliai, kelių deformacijos).
  5. Bendrųjų uždegimo požymių nėra. Gali būti lokalūs antrinio sinovito simptomai (neuždegiminis sąnario skystis).
  6. Rentgenologiniai pokyčiai: sumažėjęs sąnarinis tarpas, osteofitai, pokremzlinė osteosklerozė.

 

Laboratoriniai tvrimai

Kraujyje uždegiminiai rodikliai nepalitę, imunologiniai tyrimai netikslingi. Sąnarių skystis – neuždegiminio tipo.

Rentgenologinis tyrimas. Būdingiausias artrozės rentgenologinis požymis – kaulinė proliferacija, tai yra osteofitai sąnario kraštuose. Sąnario plyšio susiaurėjimas dėl kremzlės sunykimo (sumažėjęs atstumas tarp sąnarį sudarančių kaulų galų) pradžioje matomas tik labiausiai mechaniškai apkrautoje sąnario dalyje, pvz., klubo viršutiniame lateraliniame segmente. Subchondriniame kaule atsiranda cistų sklerozuotomis sienomis. Pirštų interfalanginiuose sąnariuose gali būti kaulinių paviršių erozijų, jos matomos centrinėje sąnario dalyje.

Rentgenologiniai pokyčiai sąnariuose nesusiję su skausmo intensyvumu. Rentgenologinis tyrimas padeda atmesti arba patvirtinti kitas sąnario patologijas.

Rentgenologiniai požymiai kinta ligos metu. Kelio ir klubo sąnariams artrozės rentgenologinės stadijos:

I stadija: minimalūs osteofitai, nedidelis sąnario plyšio susiaurėjimas

II stadija: aiškūs osteofitai, nedidelis sąnario plyšio susiaurėjimas.

III stadija: vidutinis sąnario plyšio susiaurėjimas, nedidelė pokremzlinė osteosklerozė, daug vidutinio didumo osteofitų

IV stadija: ryškus sąnario plyšio susiaurėjimas, pokremzlinio kaulo sklerozė, dideli osteofitai.

Ankstyvas kaklo arba juosmens artrozės požymis – fiziologinės lordozės plokštėjimas (kaklas arba juosmuo išsitiesina), atsirandantis dėl raumenų spazmo. Esant didesnių degeneracinių pokyčių stubure, rentgenogramose matomi slankstelių osteofitai, susiaurėję tarpslanksteliniai tarpai, facetinių sąnarių paviršiai tampa nelygūs, sklerozuoti.

Degeneraciniai stuburo pokyčiai skirstomi:

  1. Osteochondrozė: tarpslankstelinių diskų degeneracinis procesas, rentgenologinis požymis – sumažėjęs tarpas tarp slankstelių kūnų.
  2. Spondiliozė: slankstelių kūnų degeneracinis procesas – stuburkaulių subchondrinė sklerozė, horizontalūs osteofitai
  3. Spondiloartrozė – intervertebralinių sąnarių degeneracinis procesas.

Diskų išvaržų, stuburo kanalo stenozės diagnostikai reikalingas kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimas.

Pirminei artrozei (poliosteoartrozė) būdingas šių sąnarių grupių pažeidimas: distaliniai interfalanginiai, proksimaliniai interfalanginiai, nykščių metakarpofalanginiai, kaklinės ir juosmeninės stuburo dalies tarpslanksteliniai sąnariai, klubai, keliai, pėdos I pirštų metatarsofalanginiai sąnariai. Pokyčiai vystosi abiejose galūnėse simetriškai. Pirminė artrozė diagnozuojama, atmetus antrinės artrozės priežastis. Jei artroziniai pokyčiai randami nebūdinguose pirminei artrozei sąnariuose, arba jie nesimetriški, reikia įtarti antrinę artrozę, ieškoti ją sukėlusios ligos.

Antrinės artrozės priežastys:

  • Trauma (ūminė arba lėtinė, susijusi su profesija, sportu).
  • Įgimtas arba vystymosi sutrikimas (Legg-Calve-Perthes liga, įgimta klubo displazija, galūnės iškrypimas į vidų (varus) arba išorę (valgus)).
  • Endokrininė liga (akromegalija, hiperparatirozė, cukrinis diabetas, nutukimas, hipotirozė).
  • Kristalinė artropatija (podagra).
  • Kita sąnario liga (septinis artritas, reumatoidinis artritas).
  • Neuropatinė artropatija.
  • Metabolizmo sutrikimas (ochronozė (alkaptonurija), hemochromatozė, Wilson liga, Gaucher liga).

 

Diagnozės formulavimas

Artrozės diagnozėje turi būti nurodyta:

  1. Vyraujanti lokalizacija: Coxarthrosis, gonarthrosis, noduli Hebberdeni, Bouchardi, spondyloarthrosis lumbalis. Jei pažeista daugelis sąnarių, rašoma polyarthrosis.
  2. Stuburo pažeidimo atveju, jeigu atliktas rentgenologinis tyrimas, diagnozė formuluojama pagal vyraujančius rentgenologinius pokyčius: osteochondrosis, spondylosis ar spondyloarthrosis, nurodoma klinikinė išraiška – lumbalgia, radiculopathia, hernia disci intervertebralis ir kt.
  3. Kelių arba klubų sąnarių pažeidimo rentgenologinė stadija – stadium I, II, III, IV.
  4. Sąnarių funkcijos nepakankamumo laipsnis insufficientia functionalis Io, IIo, IIIo, IVo.

Diferencinė diagnozė

Plaštakų artrozė gali priminti reumatoidinį artritą. Skirti padeda reumatoidiniam artritui būdinga kitokia pažeidimo lokalizacija (metakarpofalanginiai ir proksimaliniai interfalanginiai, bet ne distaliniai interfalanginiai, nykščio metakarpofalanginiai sąnariai), rytinio sąstingio trūkmė, rentgenogramoje: skirtinga erozijų lokalizacija (reumatoidiniam artritui būdingos kraštinės erozijos), nėra subchondrinės osteopenijos. Reumatoidiniu artritu gali susirgti pacientas, jau turintis Heberdeno arba Bušaro mazgelių. Diferencijuoti padeda kruopščiai surinkta anamnezė apie neuždegiminių ir uždegiminių pokyčių vystymosi seką.

Distalinių interfalanginių sąnarių artrozė gali priminti psoriazinę artropatiją. Skirti padeda odos, nagų pokyčiai, kiti psoriazinės artropatijos požymiai (būdingi spondiloartropatijoms).

Esant nugaros skausmams, būtina išsiaiškinti, ar kartu nėra kitų simptomų – karščiavimo, svorio kritimo, ar nebuvo traumos. Jeigu tokių randama, reikia atlikti atitinkamus tyrimus . Nebuvus traumos, neįtariant piktybinės ligos (kaulinių metastazių), infekcijos, nesant neurologinių simptomų, stuburo rentgenologinis tyrimas degeneracinių pokyčių diagnostikai nebūtinas.

Gydymas

Artrozės gydymas – tai skausmo malšinimas, judėjimo funkcijos gerinimas, ligos progresavimo stabdymas.

Pasireiškus pirmiesiems ligos simptomams, labai svarbus paciento mokymas. Pacientas gali daug sau padėti, jei supras, kad skausmus ir ligos progresavimo tikimybę sumažins svorio korekcija, sąnarių tausojimas, tinkamos darbo ir buities sąlygos, fiziniai pratimai. Svarbu ir nerimo dėl gresiančio neįgalumo, depresijos mažinimas, socialinė pagalba pacientui.

Vartojamos įvairios pagalbinės priemonės (speciali avalynė, įklotai į batus, tinkamai parinktos lazdelės, ramentai, vaikštynės, įtvarai); pagalba buityje (tualeto sėdynės, kėdės paaukštinimas, įvairios rankenėlės ir kt.). Nykščio sąnario artrozės sukeltą skausmą mažina elastinis įtvaras, parafino vonelės arba kitos šilumos procedūros. Kelio sąnario nestabilumą koreguoja įtvarai, sumažėja kritimo rizika

Fiziniai pratimai pagerina raumenų jėgą, sąnarių judrumą. Mankštos pradedamos, vaistais arba fizioterapinėmis priemonėmis sumažinus skausmą. Krūvis didinamas laipsniškai, kad nepaūmėtų skausmai ir nesumažėtų paciento nusiteikimas reguliariai mankštintis. Pratimus parenka ir ligonį apmoko kineziterapeutas. Rekomenduojami judesių apimtį didinantys aktyvūs arba pasyvūs pratimai. Raumenų tonusą gerina, jų spazmus ir kontraktūras mažina aktyvūs izometriniai, izotoniniai arba izokinetiniai (pvz., tempimo pratimai). Aerobinės mankštos (vaikščiojimas, plaukimas, važiavimas dviračiu, „pasipriešinimo“ pratimai) mažina raumenų atrofinius pokyčius. Esant stuburo degeneraciniams pokyčiams, vartojami paraspinalinių, abdominalinių ir proksimalinės šlaunų srities raumenų tempimo, laikyseną koreguojamieji pratimai. Jei yra osteoporozė arba tarpslankstelinio disko išvaržos simptomų, kai kurie judesiai neleidžiami (pvz., stuburo fleksija).

Skausmą ir uždegimą malšina fiziniai metodai (šiluma, šaltis, transkutaninė elektrinė nervo stimuliacija ir kt.).Raumenų masažo, manualinės terapijos, pasyvaus ir aktyvaus tempimo metodai palengvina stuburo skausmus. Vietinio poveikio priemonės: tepalai, geliai su priešuždegiminiais vaistai (diklofenako 5 proc. gelis ir kt.),tepalai su kapsaicinu (sumažina nocicepciniu receptorių jautrumą). Kai skausmas nėra labai stiprus (dažniausiai ligos pradžioje) ir nėra sąnario uždegimo požymių, pirmojo pasirinkimo vaistu skausmui malšinti yra nenarkotinis analgetikas acetaminofenas arba paracetamolis (tab. 500 mg). Rekomenduojama jo vartoti 2–4 g per dieną. Acetaminofenas mažiau nei NVNU pažeidžia virškinamąjį traktą, gali būti vartojamas esant inkstų funkcijos nepakankamumui. Tačiau jo negalima skirti sergantiems kepenų ligomis arba piktnaudžiaujantiems alkoholiu, didelės dozės sukelia inkstų pažeidimą ir opaligę.

NVNU skiriama, jei yra antrinio sinovito požymių, vargina stiprus skausmas. Esant artrozei NVNU rekomenduojama vartoti kuo mažesnėmis dozėmis ir kuo trumpiau dėl šalutinių reakcijų ypač vyresnio amžiaus pacientams. Gali sukelti išeminės širdies ligos komplikacijas, didinti arterinį kraujospūdį, sąlygoti kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimus, žarnyno išopėjimus. Pacientams, vartojantiems NVNU kartu su antikoaguliantais, gliukortikoidais, kraujavimo iš virškinamojo trakto rizika padidėja keletą kartų.

Esant ūminiam skausmui dėl disko išvaržos, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo leidžiami į veną arba į raumenis (diklofenakas sol inj. 75 mg/3ml, lornoksikamas. 8mg/2 ml) 1–2 kartus per dieną. Jei artrozės pažeistame sąnaryje atsiranda uždegimo požymių, į jį galima sušvirkšti gliukokortikoidų (triamcinolono 40 mg). Poveikis gali išlikti nuo kelių dienų iki kelių savaičių, netgi mėnesių, tačiau gliukokortikoidai negali būti injekuojami į tą patį sąnarį daugiau nei tris kartus per metus, arba dažniau nei kas 3 mėn. Intrasąnarinės gliukokortikoidų injekcijos artrozei gydyti yra rezervinis gydymo metodas ir neturėtų būti reguliariai kartojamos. Netgi prisidėjus uždegimui, pirmiausia reikia išbandyti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, fizioterapiją.

Kelio ir klubo sąnario skausmus mažina intrasąnarinės hialurono rūgšties injekcijos. Jos atliekamos kartą per savaitę, gydymo kursas – 3–5 injekcijos. Hialurono rūgštis leidžiama tuomet, kai sąnaryje nėra uždegimo požymių. Galimas šalutinis reiškinys – skausmų paūmėjimas arba trumpalaikis sąnario patinimas po injekcijos. Šio gydymo metodo veiksmingumas griežtai kontroliuojamų klinikinių tyrimų duomenimis, mažai skiriasi arba nesiskiria nuo fiziologinio tirpalo injekcijų.

Toli pažengusios klubo arba kelio artrozės atvejais, labai stipraus skausmo gydymui, kai neveiksmingi arba netoleruojami NVNU, skiriami centrinio veikimo opioidiniai analgetikai – kodeinas (30 mg), tramadolis (50–200 mg) arba morfino preparatai (30 mg, 60 mg). Juos vartojant, gali pasireikšti mieguistumas, pykinimas, galvos svaigimas, dezorientacija, obstipacijos. Tinkama dozė nustatoma individualiai, pradedant skirti mažesnę dozę, palaipsniui didinant.

Esant lėtiniam ir neuropatiniam skausmui padeda kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo skiriami tricikliai antidepresantai (amitriptilinas – 10–25 mg), priešepilepsiniai vaistai (gabapentinas – 100–600 mg, pregabalinas – 75–300 mg).

Maisto priedai: gliukozaminas, chondroitinas, vitaminai D ir C, avokado, sojos preparatai, selenas – nėra įrodytas skausmą ir funkciją gerinamas poveikis kokybiškai atliktuose klinikiniuose tyrimuose.

Vėlyvos kelio arba klubo artrozės stadijos metu, kai skausmas nuolatinis, nemažėjantis nuo medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo, sutrikusi sąnario funkcija, rentgenologiškai patvirtinama toli pažengusi artrozė, atliekamas sąnario protezavimas. Reliatyvios kontraindikacijos protezavimui: didelio laipsnio nutukimas, sunkios gretutinės ligos, dėl kurių sutrumpėtų protezo naudojimo laikas arba neįmanoma kokybiška pooperacinė reabilitacija.

Stuburo degeneracinių pokyčių atveju chirurginis gydymas taikomas, kai yra neurologinis pažeidimas (radikulopatija, cauda equina sindromas) arba medikamentais ir nemedikamentinėmis priemonėmis nekontroliuojamas skausmas. Esant disko išvaržai, atliekama laminektomija, foraminektomija arba diskektomija. Esant stuburo kanalo stenozei, atliekamastenozuoto kanalo dekompresija.

Prognozė

Artrozė yra lėtai progresuojanti liga. Daugeliu atvejų ji aprimsta po tam tikro laikotarpio. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, maždaug 40 proc. vyresnio amžiaus žmonių kelių arba klubų rentgenogramose randama aiškių artrozinių pokyčių, tačiau tik 5 proc. iš jų ligos metu prireikia sąnarių protezavimo.

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė