OSTEOPOROZĖ

Osteoporozė – tai sisteminė kaulų liga, kuriai būdinga maža kaulų masė, kaulų audinio mikroarchitektūros pokyčiai, dėl to padidėjęs kaulų trapumas, yra lūžio rizika.

Tai dažniausia metabolinė kaulų liga. Dauguma sergančiųjų – pomenopauzinio amžiaus moterys. Joms slankstelio arba šlaunikaulio lūžio rizika – apie 20 proc. Vyrams osteoporoziniai kaulų lūžiai pasireiškia vyresniame amžiuje, paprastai po 70 metų. Lūžių grėsmė labai didelė gliukokortikoidais gydomiems pacientams – abiejų lyčių, netgi jauno amžiaus.

Klasifikacija

  1. Pirminė osteoporozė:

Juvenilinė – idiopatinė pasireiškia iki subrendimo, gerybinė, tik sunkiausiais atvejais gali lūžti ilgieji kaulai.

Pomenopauzinė – dėl estrogenų stygiaus. Labai išretėja trabekulinis kaulo slauoksnis, mažiau žievinis. Būdinga greita kaulo apykaita (remodeliacija). Dažniausiai lūžta kaulai, kuriuose vyrauja trabekulinis kaulinis audinys: dilbio distalinė dalis, stuburo slanksteliai.

Senatvinė – dėl vitamino D apykaitos sutrikimo, kalcio absorbcijos sumažėjimo, antrinės hiperparatireozės. Trabekulinis ir žievinis kaulo sluoksniai retėja vienodai. Būdingi šlaunikaulio viršutinės dalies, slankstelių lūžiai.

2. Antrinė osteoporozė galima dėl įvairių priežasčių: Kolageno apykaitos sutrikimų (Osteogenesis imperfecta, Ehlers–Danlos sindromas, Marfano sindromas).

Lėtinių ligų (reumatoidinis artritas, ankilozinis spondiloartritas, hemofilija, malabsorbcijos sindromas, cukrinis diabetas, Kušingo sindromas, hiperparatirozė, hipertirozė).

Ilgalaikės imobilizacijos.

Vaistų (gliukokortikoidai, heparinas, metotreksatas, litis, ciklosporinas, tiroksinas, aliuminio turintys vaistai, antiepilepsiniai, tamoksifenas) vartojimo.

Etiopatogenezė

Suaugusio žmogaus kaulinis audinys nuolat atsinaujina – šis procesas vadinamas kaulo remodeliavimu. Vienu metu jis apima maždaug 10 proc. suaugusio žmogaus kaulų. Remodeliavimosi ciklas trunka maždaug 6 mėn.: rezorbcijos fazė – 10–14 dienų, formavimo – 150 dienų. Kaulą rezorbuoja osteoklastai, produkuoja – osteoblastai, osteocitai svarbūs mineralizacijai. Kiekvienas remodeliavimosi ciklas prasideda nuo osteoklastų pirmtakų migracijos į rezorbcijos vietą. Čia vyksta osteoklastų diferenciacija. Subrendę osteoklastai rezorbuoja kaulą, išskirdami druskos rūgštį ir proteolizinius fermentus (katepsiną K). Rūgštis ištirpina kaulo mineralinę medžiagą – kalcio hidroksiapatitą. Po to proteoliziniai fermentai gali ardyti kolageną ir kitus kaulo matrikso baltymus. Pasibaigus rezorbcijai, atsiranda kaulinė duobutė (lakuna). Prasideda osteoklastų apoptozė. Ji sutampa su kito remodeliavimosi etapo – kaulo atstatymo– pradžia. Į kaulinę duobutę migruoja osteoblastų pirmtakai, diferencijuojasi, subrendę osteoblastai gamina kaulo matriksą – osteoidą. Kai kurie osteoblastai lieka matrikse ir diferencijuojasi į osteocitus. Po 5–10 dienų prasideda osteoido mineralizacija. Pirminė mineralizacija vyksta iki 3 mėn., susidaro pagrindinė matrikso struktūra. Antrinė mineralizacija vyksta žymiai lėčiau, jos metu kaulo mineralinis komponentas bręsta: daugėja hidroksiapatito kristalų, jie didėja, kinta vidinė struktūra.

Osteoporozei vystytis įtakos turi hormonai, paveldėjimas, rasė, mityba, bendra sveikatos būklė, mechaninė skeleto apkrova. Kaulo remodeliavimosi skatina mechaniniai veiksniai, mikrotraumos, lokalūs ir sisteminiai uždegiminiai citokinai (pvz., TNFα, interleukinas-1, prostaglandinai), parathormonas, kalcitriolis (1,25 dihidroksivitaminas D3), augimo ir skydliaukės hormonai. Sisteminiai remodeliavimosi slopintojai: estrogenai, androgenai, progesteronas, kalcitoninas; lokalūs: osteoprotegerinas, γ interferonas, interleukinai -4, -10, -13, -18.

Normaliai suaugusio žmogaus kaulo formavimas ir rezorbcija yra lygiaverčiai. Po menopauzės sumažėjus estrogenų, kaulo apykaita labai pagreitėja, padaugėja tuo pačiu metu pradedamų remodeliavimosi ciklų, dėl osteoklastų hiperaktyvumo kaulo rezorbcija viršija sintezę ir ilgainiui susidaro kaulo deficitas – tai būdinga pomenopauzinei osteoporozei. Senatvėje susilpnėja osteoblastų migracija, sulėtėja ir kaulo rezorbcija, ir formavimas – vystosi lėtos apykaitos senatvinė osteoporozė. Ji susijusi ne su estrogenais, bet su amžiniais veiksniais: antrine hiperparatiroze, sumažėjusia skeleto mechanine apkrova.

Kaulo stiprumas priklauso ne tik nuo šio audinio sudėties, bet ir nuo mikroarchitektūrinių savybių. Osteoporozės metu kai kurios trabekulės visiškai rezorbuojamos, kaulinės plokštelės netenka jungčių – tai labai sumažina kaulo stiprumą ir padidina lūžio riziką.

Osteoporozės rizikos veiksniai:

  • Vyresnis amžius.
  • Moteriškoji lytis.
  • Hipogonadizmas (abiems lytims).
  • Moterims: estrogenų stygius dėl ankstyvos menopauzės (pradidėjusios iki 45metų) arba ilgalaikės amenorėjos prieš menopauzę.
  • Maža kūno masė.
  • Baltoji rasė.
  • Rūkymas, nesaikingas alkoholio vartojimas.
  • Mityba: nevisavertėa mityba, nepakankamas kalcio kiekis maiste, vitamino D stygius, nesaikingas kofeino vartojimas.
  • Mažas fizinis aktyvumas.
  • Ilgalaikė imobilizacija.
  • Ligos (endokrininės, reumatinės, virškinimo, inkstų).

Osteoporoziniai lūžiai priklauso ne tik nuo kaulo savybių, bet ir nuo griuvimų, kurie senatvėje yra dažnesni. Griuvimus sąlygoja sumažėjusi raumenų jėga, susilpnėjusi rega, pusiausvyros, laikysenos sutrikimai, galvos svaigimai dėl širdies ritmo bei AKS sutrikimų, psichotropinių vaistų sukeliami orientacijos sutrikimai, bendras silpnumas.

Patologija

Kaulo mineralinė ir organinė dalys yra normalios struktūros. Sumažėja bendrasis kaulo kiekis, trabekulių ir kortikalinio sluoksnio storis.

Klinika

Osteoporozė vystosi palaipsniui keletą, netgi keliolika metų, nesukeldama klinikinių simptomų. Osteoporozinis lūžis įvyksta be išorinės jėgos poveikio, tarsi savaime, dėl labai nedidelės traumos (pvz., pargriuvus), mažos mechaninės energijos poveikio, kuris sveiko kaulo lūžio nesukelia. Lūžti gali bet kuris kaulas, ypač dažnai įvyksta dilbio, slankstelių, šlaunikaulio, šonkaulių, pėdos kaulų lūžiai. Slankstelio lūžis pasireiškia ūminiu skausmu, kuris paprastai tęsiasi 4–6 savaites. Osteoporozei būdinga tai, kad per keletą metų lūžta ir greta esantys slanksteliai. Todėl sumažėja ūgis, kinta laikysena. Gali išsivystyti ryškūs stuburo iškrypimai (pvz., krūtininės dalies kifozė, vadinama „našlės kupra“), vargina lėtinis skausmas, sutrinka judrumas. Eisena pasidaro „atsargiׅ“, kojos statomos plačiai. Dėl šonkaulių spaudimo sumažėjusios pilvo ertmės gali atsirasti vidaus organų sutrikimų, o dėl pakitusios išvaizdos, priklausomybės nuo aplinkinių – psichoemocinis diskomfortas. Šlaunikaulių lūžiai dažniausiai ištinka vyresnius nei 70 metų žmones, neretai lūžiai blogai gyja, operuojant reikia pagalbinių fiksuojamųjų priemonių (plokštelių, sraigtų ir kt.).

Klinikinio tyrimo metu svarbu išsiaiškinti osteoporozės rizikos veiksnius, galimas antrinės osteoporozės priežastis, įvertinti klinikinius simptomus: skausmą, judėjimo funkcijos sutrikimą.

Įtariant osteoporozę, paciento klausiama apie šios ligos šeiminę anamnezę, paciento ūgį, svorį, buvusius lūžius, ginekologinę anamnezę (mėnesinių atsiradimo, menopauzės pradžia, gimdymai), fizinį aktyvumą, buvimą saulėje, mitybą (kalcio, vitamino D, kava), alkoholio vartojimą, rūkymą, persirgtas ligas. Reikia įvertinti ir griuvimų riziką: eisenos nestabilumą, nervų, judėjimo pažeidimą. Atliekant klinikinį tyrimą, reikia pamatuoti ūgį. Jei ūgis sumažėjęs daugiau kaip 5 cm, lyginant su buvusiu jaunystėje, galima stuburo kompresija. Apžiūros metu įvertinamas stuburo iškrypimas, palpuojant – stuburo ir paravertebralinių raumenų skausmingumas. Antrinė osteoporozė įtariama, jei randama Kušingo sindromo („buliaus sprandas“, odos strijos), osteogenesis imperfecta (melsvos akių skleros), hipogonadizmo, reumatinės ligos simptomų.

Radiologiniai tyrimai

Paprastoje rentgenogramoje osteoporozę galima įtarti iš kaulų pokyčių, tačiau šis tyrimas netinka kaulų mineraliniam tankiui įvertinti. Rentgenograma būtinai atliekama, jei įtariamas kaulo lūžis. Norint nustatyti slankstelio lūžį, atliekama stuburo šoninė rentgenograma, kurioje vertinama slankstelių forma ir aukštis. Esant osteoporoziniam slankstelio lūžiui, galima „pleištinė“ deformacija (dažniausiai krūtininėje stuburo dalyje), arba slankstelio viršutinio ir apatinio paviršiaus įdubimas (bikonkavinė deformacija), arba tolygus slankstelio kūno aukščio sumažėjimas (kompresija).

Kaulų masę rodo kaulų mineralinis tankis (KMT) – mineralinių medžiagų kiekis kaule, matuojamas gramais kvadratiniame centimetre. Osteoporozės diagnozė grindžiama KMT tyrimo duomenimis. Matuojant kaulų tankį, osteoporozė diagnozuojama dar nelūžus kaului. Kaulų mineralinis tankis tiriamas dvigubos energijos rentgenoabsorbciometrijos (densitometrijos) tyrimu (DEXA). Tiriami stuburo juosmeniniai slanksteliai ir (arba) šlaunikaulio proksimalinė dalis – dažniausiai pasitaikančių lūžių vietos. Išmatavus tiriamo paciento KMT, jis lyginamas su populiacijoje nustatyta norma. KMT pokyčius priimta išreikšti standartiniais nuokrypiais. Apskaičiuojami du rodikliai:

T lygmuo: tiriamojo asmens KMT nuokrypis nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkio, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi.

Z lygmuo: tiriamojo asmens KMT nuokrypis nuo to paties amžiaus ir lyties asmenų KMT vidurkio, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi.

Osteoporozės diagnostikos kriterijai pagal PSO:

Normali kaulų masė, jei T lygmuo tarp + 1 ir –1.

Osteopenija, jei T lygmuo tarp –1 ir –2,5.

Osteoporozė, jei T lygmuo mažesnis nei–2,5.

Grėsminga osteoporozė, T lygmuo mažesnis nei –2,5 ir pacientui yra buvęs vienas arba daugiau kaulų lūžių.

KMT tyrimu ne tik diagnozuojama osteoporozė, bet ir įvertinama galimų lūžių rizika (kuo mažesnis KMT, tuo didesnė lūžio tikimybė), o gydant – gydymo veiksmingumą.

Tyrimo rezultatus gali iškreipti aortos arba stuburo raiščių kalcifikacija, degeneraciniai stuburo pokyčiai, šlaunikaulio galvutės protruzija į gūžduobę, klubo fleksinė kontraktūra.

Kompiuterinės tomografijos metodu kaulų mineralinis tankis išmatuojamas tiksliau (matuojama tūrio vienete, gramais kubiniame centimetre), galima įvertinti trabekulinio ir kortikalinio kaulo pokyčius. Tačiau šis tyrimas brangesnis, didesnė paciento apšvita, todėl rutiniškai rečiau naudojamas.

Kaulų mineralinis tankis gali būti matuojamas ultragarsu. Tiriami paviršiniai kaulai – kulno, dilbio, girnelė. Metodo jautrumas mažesnis nei DEXA arba KT, bet pranašumą sudaro portatyvinė matavimo aparatūra, pigumas, nėra apšvitos.

Laboratoriniai tyrimai

Kaulų metabolizmą rodo osteoblastų ir osteoklastų veiklos produktai, vadinami biocheminiais kaulų apykaitos žymenimis. Kraujyje tiriami kaulų formavimosi žymenys, rodantys osteoblastų aktyvumą (osteokalcinas, kaulų šarminė fosfatazė) arba kolageno formavimąsi (kolageno pirmtakai – prokolageno-I aminoterminalinis ir karboksiterminalinis propeptidai). Kaulų rezorbciją rodo kolageno irimo produktai kraujyje (I tipo kolageno aminoterminalinis ir karboksiterminalinis telopeptidai) ir šlapime (piridinolinas, dezoksipiridinolinas, I tipo kolageno aminoterminalinis telopeptidas (NTX) ir karboksiterminalinis telopeptidas (CTX)). Pagal biocheminius kaulų metabolizmo žymenis nustatoma lėta arba greita kaulų apykaita. Kaulų lūžiai susiję su greita kaulų apykaita. Jei ji sulėtėja, vartojant antirezorbcinius vaistus, vadinasi gydymas veiksmingas, nors KMT rodikliai nepakitę.

Diagnostika

Osteoporozė diagnozuojama, įvertinus klinikinius lūžių rizikos veiksnius, griuvimą sąlygojančius veiksnius, KMT tyrimo ir kaulų radiologinio tyrimo duomenis (įtariant osteoporozinį lūžį, pirmiausia atliekamos kaulų rentgenogramos). Osteoporozė su lūžiu diagnozuojama radiologiškai patvirtinus netrauminį kaulo lūžį ir atmetus kitas ligas, kurios gali pažeisti kaulo vientisumą (pvz., mielominė liga, navikų metastazės). Osteoporozė be lūžio diagnozuojama pagal PSO rekomendacijas: atlikus stuburo arba šlaunikaulio densitometrijos tyrimą ir nustačius, kad T lygmuo yra mažiau nei –2,5.

KMT tyrimą rekomenduojama atlikti:

  • Kiekvienai 65 metų arBA vyresnio amžiaus moteriai ir 70 metų arba vyresnio amžiaus vyrui.
  • Pacientams, kuriems yra buvę netrauminių lūžių.
  • Vartojantiems medikamentus arba sergantiems ligomis, galinčiomis sąlygoti osteoporozę.
  • Prieš pradedant osteoporozės gydymą.
  • Moterims, ilgą laiką vartojančioms pakaitinę hormonų terapiją.

Diagnozių formulavimo pavyzdžiai

Diagnozėje nurodomas osteoporozės tipas (pvz., pomenopauzinė, senatvinė, sukelta medikamentų), komplikacijos (lūžiai), judėjimo funkcijos sutrikimo laipsnis:

Osteoporosis post menopausam asymptomatica.

Osteoporosis senilis gravis, fractura colli femoris. Insufficientia functionalis IVo.

Syndromum Cushing, fracturae multiplex columnae vertebralis, compressio medullae spinalis. Insufficientia functionalis IIIo.

Diferencinė diagnostika

Osteoporozinius lūžius reikia skirti nuo patologinių lūžių dėl piktybinio naviko metastazių kaule. Diferencinės diagnostikos tikslu atliekamas rentgenologinis tyrimas, nepaaiškėjus – kompiuterinė tomografija.

Osteoporozę reikia skirti nuo osteomaliacijos, pirminės hiperparatirozės, renalinės osteodistrofijos, Pedžeto ligos, juosmens skausmų dėl reumatinių ligų, įgimtų stuburo anomalijų.

Antrinės osteoporozės priežastį padeda patikslinti laboratoriniai tyrimai. Priklausomai nuo įtariamos ligos, tiriami kraujo 25-hidroksivitaminas D, kalcis, fosforas, kreatininas, albuminas, bendrasis baltymas ir jo frakcijos, bendrasis kraujo tyrimas, ENG, kepenų fermentai, hormonai – prieskydinės liaukos, skydliaukės, lytinių liaukų, kalcis ir kreatininas šlapime.

Kaulų biopsija atliekama tik neaiškiais atvejais, kai diagnozės nepavyksta patikslinti neinvaziniais metodais (diferencijuojant metastazes, osteomaliaciją, Pedžeto ligą, hiperparatirozę).

Gydymo tikslas – apsaugoti pacientą nuo kaulų lūžių. Rekomenduojama mesti rūkyti, nepiktnaudžiauti alkoholiu, pritaikyti namų aplinką (pvz., panaikinti slidžius grindų paviršius, laidus arba kilimėlius, už kurių galima užkliūti, įrengti atramas ir turėklus laiptinėse, vonioje, tualete ir kt.).

Rekomenduojama kalcio dienos dozė vaikams ir paaugliams yra – 800 mg, suaugusiesiems –1000 mg, moterims nėštumo ir laktacijos laikotarpiu – 1200 mg. Kalcio yra maiste: pieno produktuose, žaliose daržovėse, riešutuose, kai kuriose žuvyse. Tačiau su maistu jo gaunama nepakankamai, todėl rekomenduojama vartoti kalcio papildų 500–1000 mg per dieną. Dažniausiai vartojamas kalcio karbonatas. Dėl geresnio pasisavinimo žarnyne vienkartinė dozė neturi viršyti 500 mg, geriama valgant. Kalcio citratas yra brangesnis, bet geriau pasisavinamas, sukelia mažiau virškinimo problemų.

Vitaminas D ne tik užtikrina kalcio pasisavinimą žarnyne, bet ir gerina raumenų būklę. Rekomenduojama paros norma yra 400–800 TV. Patartina bent 10 min. per dieną pabūti saulėje, vartoti jūrinių žuvų produktų. Senatvinės osteoporozės atveju skiriamas D3 sintetinis analogas alfakalcidolis 0,5–1,0 mg per parą.

Fiziniai pratimai didina kaulų masę ir tvirtumą, raumenų tvirtumą, fizinį pajėgumą, gerina koordinaciją, pusiausvyrą, mažina griuvimų riziką. Rekomenduojami pasivaikščiojimai bent po 40min. keturis kartus per savaitę, lengvi aerobiniai, nugaros bei pilvo raumenis stiprinamieji pratimai. Krūvį reikia dozuoti, didinti laipsniškai, derinti su poilsiu. Vengti didelio krūvio skeletui – sunkių daiktų kėlimo, stūmimo, traukimo, stipraus pasilenkimo į priekį – dėl to gali lūžti juosmeniniai ir krūtininiai slanksteliai.

Pomenopauzinės osteoporozės medikamentinis gydymas rekomenduojamas, jei yra įvykęs osteoporozinis kaulo lūžis, arba jei pacientas turi lūžio ir griuvimo rizikos veiksnių, T lygmuo yra mažiau nei -2,5.

Pagal veikimo mechanizmą vaistai skirstomi į antirezorbcinius, kurie slopina osteoklastų funkcijas (bisfosfonatai, estrogenai, selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai, kalcitoninas); anabolinius, kurie skatinančius kaulo remodeliaciją (parathormono peptidai, pvz., teriparatidas, monokloniniai antikūnai prieš RANK ligandą – denosumabas) bei mišraus poveikio stroncio ranelatas.

Estrogenai (geriamieji arba transderminiai) osteoporozei gydyti neberekomenduojami dėl nepalankaus naudos ir šalutinių reakcijų rizikos santykio.

Selektyvus estrogenų receptorių moduliatorius (SERM) raloksifenas (tab. 60 mg) – nehormoninis vaistas. Jo poveikis estrogenų reguliuojamiems genams skirtinguose audiniuose yra skirtingas. Kauluose bei širdies ir kraujagyslių sistemoje jis veikia kaip estrogenų agonistas, o krūties ir gimdos audiniuose – kaip antagonistas. Poveikis pasireiškia kaulinio audinio rezorbcijos slopinimu ir krūties vėžio rizikos mažinimu. Šalutinės reakcijos retos, pasitaiko kojų mėšlungis, „karščio pylimai“. Kaip ir vartojant estrogenus, padidėja venų trombozės rizika – tą reikia įvertinti prieš pradedant gydymą raloksifenu. Ilgalaikės imobilizacijos metu vaisto vartojimą rekomenduojama nutraukti.

Kalcitoninas – peptidinis hormonas, išskiriamas specializuotų skydliaukės ląstelių. Dėl ilgesnio ir stipresnio poveikio osteoporozės gydymui vartojamas lašišų, o ne žmogaus kalcitoninas. Tiesiogiai veikia osteoklastus: prisijungia prie specifinių receptorių ir slopina jų funkciją. Vartojamas purškalas į nosį (aer. nasal 14 doses, po 200 TV) arba tirpalas poodinėms injekcijoms (sol. 100 TV/ml, 50 TV/ml, leidžiamas 1–3 kartus per savaitę). Kalcitoninas turi ir tam tikrą analgetinį poveikį, dėl to tinka neseniai įvykusio lūžio atveju. Nuo parenteralinio kalcitonino gali atsirasti pykinimas, veido paraudimas, vietinės poinjekcinės odos reakcijos, nuo intranasalinio: rinitas, nosies gleivinės, sausumas.

Pastaraisiais metais Lietuvoje raloksifenas ir kalcitoninas nebevartojami.

Pomenopauzinė, gliukokortikoidų sukelta bei vyrų osteoporozė gali būti gydoma bisfosfonatais. Pomenopauzinė osteoporozė dažniausiai gydoma būtent šios grupės vaistais. Dėl savo cheminės struktūros savitumų bisfosfonatai labai gerai susijungia su hidroksiapatitų kristalais kaulo paviršiuje ir nepakitę išlieka ten labai ilgą laikotarpį. Veikimo mechanizmas antirezorbcinis: osteoklastų aktyvumo slopinimas ir jų apoptozės skatinimas. Bisfosfonatų grupei priklauso alendronatas (tab. 70 mg, geriama vieną kartą per savaitę), rizendronatas (tab. 35 mg, geriama vieną kartą per savaitę), ibandronatas (tab. 150 mg geriama vieną kartą per mėnesį arba 3 mg tirpalo intraveninė injekcija vieną kartą kas 3 mėn.), zolendronatas (5 mg tirpalo intraveninė infuzija vieną kartą per 12 mėn.). geriamųjų bisfosfonatų absorbcija yra prasta, todėl juos reikia gerti prieš pusryčius, kai skrandis visiškai tuščias, užgerti pilna stikline vandens ir nieko nevalgyti dar 30–60 min. Neretai pasireiškia stemplės gleivinės dirginimas, kartais net ezofagitas. Jie žymiai retesni, vartojant prailginto veikimo geriamuosius bisfosfonatus vieną kartą per savaitę arba per mėnesį. Intraveniškai skiriant, galimi karščiavimas, mialgijos, dažniausiai po pirmos injekcijos. Bisfosfonatai gausiai kaupiasi kauluose ir ten ilgai išlieka, todėl, nutraukus gydymą, išlieka tam tikras poveikis. Todėl po 3–5 gydymo metų galimos 1–2 metų „atostogos nuo vaistų“.

Stroncio ranelatas (2 g per dieną) pasižymi dvigubu poveikiu: skatina proosteoblastų ir slopina proosteoklastų diferenciaciją. Šalutinės reakcijos: pykinimas, viduriavimas, galvos skausmai, išbėrimai, kreatinfosfokinazės padidėjimas, eozinofilija, trombembolijos rizikos padidėjimas. Stroncio kaupimasis kauluose gali iškreipti KMT tyrimo rezultatus, todėl densitometriją, jei buvo vartotas šis preparatas, rekomenduojama atlikti tik po 3 mėn. pertraukos. Pacientams, patyrusiems trombembolinių komplikacijų arba turintiems didelę jų riziką (pvz., ilgalaikis gulimas režimas), sergantiesiems sunkia išemine širdies liga, stroncio ranelatas kontraindikuotinas.

Denosumabas (60 mg injekcijos po oda, kas 6 mėn.) yra žmogaus monokloninis antikūnas prieš RANK ligandą, blokuoja osteoklastų ir jų prekursorių receptorius ir slopina osteoklastų formavimąsi, aktyvumą. Šalutinės reakcijos retos – infekcijos rizikos padidėjimas. Indikuotinas ir prostatos vėžiui gydyti vyrams, kuriems kaulų masė mažėja dėl gydymo hormonų abliacija.

Teriparatidas (sol. 20 µg) – rekombinantinis žmogaus parathormono 34 aminorūgščių fragmentas. Priešingai parathormono rezorbciją skatinamajam poveikiui, kasdien po oda švirkščiant teriparatido, pasireiškia anabolinis poveikis – stimuliuojama kaulinio audinio sintezė. Kaulų mineralinį tankį teriparatidas didina 2–3 kartus geriau nei bet kuris kitas preparatas. Šį vaistą nerekomenduojama vartoti ilgiau kaip dvejus metus – ilgesnio gydymo veiksmingumas ir saugumas nepakankamai ištirti. Šalutinės reakcijos: pykinimas, galvos svaigimas, mėšlungis, hiperkalcemija. Eksperimentiniams gyvūnams, gavusiems dideles teriparatido dozes, išsivystė osteosarkomos, todėl jis nerekomenduojamas vaikams, pacientams po radioterapijos, sergantiesiems Pedžeto liga, esant šarminės fosfatazės padidėjimui. Teriparatidas yra rezervinis preparatas pacientams, kuriems yra buvę daug lūžių ir kuriems nepadėjo gydymas anksčiau minėtais preparatais ir vienientelis, patvirtintas gydyti gliukokortikoidų sukeltą osteoporozę moterims iki menopauzės ir vyrams.

Prieš pradedant osteoporozės gydymą, reikia koreguoti kalcio ir vitamino D stygių.

Visais specifiniais vaistais nuo osteoporozės (išskyrus teriparatidą) gydoma ilgai, mažiausiai trejus metus. Siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą, KMT tyrimai atliekami ne dažniau kaip kas 1–2 metus. Lyginami kaulų mineralinio tankio (g/cm2), o ne T lygmens pokyčiai. Jei per metus KMT padidėjo, nepasikeitė arba sumažėjo mažiau kaip 2 proc. – gydymas laikomas veiksmingu ir tęsiamas. Pacientą reikia perspėti, kad per pirmuosius gydymo metus įvykęs lūžis neturi būti vertinamas kaip nesėkmingo gydymo pasekmė. Kai KMT stabilizuojasi, o gydymas nutraukiamas, densitometriją rekomenduojama atlikti 3–5 metus.

Gydant gliukokortikoidų sukeltą osteoporozę, rekomenduojamos didesnės dozės kalcio (bent 1500mg per dieną) ir vitamino D (800 TV per dieną), skiriama bisfosfonatų. Densitometrija turėtų būti atliekama prieš pradedant ilgalaikį gydymą gliukokortikoidais, ir kartojama bent vieną kartą per metus.

Chirurgiškai gydomi kaulų lūžiai. Esant slankstelio kompresijai, gali būti atliekama vertebroplastika (cemento infuzija į suspaustą slankstelį) arba kifoplastika (slankstelio aukštis atstatomas, naudojant intravertebralinį balionėlį, po to cementuojama).

Prognozė

Šlaunikaulio lūžiai senyvo amžiaus žmonėms sąlygoja ilgalaikį ligotumą, negalią, priklausomybę nuo aplinkinių ir susiję su mirštamumu. Laiku nustatyta diagnozė ir gydymas yra veiksmingi, žymiai sumažina lūžių riziką.

 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė