PIROFOSFATINĖ KRISTALINĖ ARTROPATIJA

Kalcio pirofosfato kristalų kaupimosi liga (KPFSL) (angl. calcium pyrophosphate deposition – CPPD), dar kitaip vadinama „chondrokalcinoze“, „pirofosfatine artropatija“ arba „pseudopodagra“ – tai kalcio pirofosfato (KPF) kristalų sukelta artropatija, dažniausiai pasireiškianti senyvo amžiaus žmonėms, pasižyminti klinikinių formų įvairove, tipiniais atvejais pasireiškia ūminiu kelio sąnario monoartritu ir rentgenologiniais chondrokalcinozės (hialininės kremzlės kalcifikacijos) požymiais.

Epidemiologija

Tai antra pagal dažnį kristalinė artropatija, kurios paplitimas nepakankamai aiškus dėl terminų, skirtų KPF kristalų kaupimuisi įvardyti ir simptomų įvairovės (dažnai ligos klinika primena kitas reumatologines būkles: monoartritas palaikomas podagra, o poliartritinės formos įvardijamos kaip seronegatyvus reumatoidinis artritas).

Paplitimas didėja su amžiumi, nes pagrindinis radiologinis radinys – chondrokalcinozė – retai diagnozuojama jaunesniems nei 50 metų asmenims. Lietuvoje duomenų neturime. Švedijos duomenimis radiologinės chondrokalcinozės paplitimas bendrojoje populiacijoje kelio sąnaryje – 8,5 proc., rieše – 5,1 proc., rankų sąnariuose – 1,7 proc. Neseniai Anglijoje atliktų studijų duomenimis, chondrokalcinozės paplitimas kelio sąnario srityje didėja nuo 3,7 proc. 55–59 metų grupėje iki 17,5 proc. 80–84 metų grupėje. Dažniausiai tai sporadinis, idiopatinis liga, tačiau aprašomi ir pavieniai šeiminiai ligos variantai, kai simptomai pasireiškia anksti (iki 30 metų amžiaus) ir sukelia antrinę artrozę jauno amžiaus žmonėms. Būklė siejama su įvairiais metaboliniais sindromais, tokiais kaip hiperparatiroidizmas, paveldima hemochromatozė, hipomagnezemija, hipofosfatazija, šeiminė hiperkalciurinė hiperkalcemija. KPF kristalų randama traumuotuose, displaziškai pakitusiuose sąnariuose. Dažniau randama kelių sąnariuose po menisko pašalinimo operacijos nei sveikuose kontralateraliniuose sąnariuose. KPF kristalų atsitiktinai randama ir punktatuose iš besimptomių artrozės pažeistų sąnarių. Pastarojo reiškinio klinikinė vertė nepakankamai ištirta.

Patofiziologija

Pirofosfatai organizme susidaro baltymų, nukleino rūgščių, lipidų ir glikogeno sintezės metu. Anatominiai ir ultragarsiniai tyrimai rodo, kad KPF depozitai dažniausiai nustatomi vidurinėje sąnario kremzlės zonoje, kremzlės – sausgyslės jungtyje, rečiau sausgyslėse. Kaupiasi ekstraceliuliariniame matrikse ir, manoma, yra susiję su kalcio ir pirofosfato metabolizmo sutrikimais bei lokalia šių medžiagų hiperprodukcija sinovijoje, kremzlėje, esant normaliam, netgi mažam pirofosfato kiekiui kraujo serume. Ieškoma genetinių sąsajų tiek sporadinės, tiek šeiminės ligos atvejais. Nustatytos sąsajos su genų, koduojančių fermentą – žmogaus ankilozės baltymą (angl. ankylosing homolog protein – ANKH), atsakingą už pirofosfatų pernašą iš ląstelės į ekstraląstelinį matriksą, mutacijomis. Magnis – šarminės fosfatazės kofermentas didina pirofosfatų tirpumą. Tuo aiškinamos ligos sąsajos su hipomagmezemija. Hiperparatiroidizmo ir šeiminės hiperkalcemijos atveju padidėja kalcio substrato kiekis organuose-taikiniuose. KPF kristalams patekus į sąnario ertmę, vyksta uždegiminė reakcija, primenanti podagrinį artritą. Aktyvuojami prouždegiminiai citokinai. Panašiai kaip ir uratinės artropatijos atveju nemažą įtaką uždegiminiame procese turi citokinas interleukinas-1 (IL-1). Artrito simptomai po kelių dienų savaime išnyksta dėl priešuždegiminių citokinų moduliuojamų autoreguliacinių mechanizmų.

Klinika

Yra keturios klinikinės su KPF kristalais susijusios artropatijos formos:

  • Besimptomis KPF kristalų kaupimasis, pasireiškiantis tik radiologiniais KPF kristalų atsidėjimo kremzlėje, chondrokalcinozės, arba osteoartrito su chondrokalcinoze požymiais.
  • Artrozės simptomai su KPF kaupimosi radiologiniais arba histologiniais požymiais.
  • Ūminis KPF sukeltas monoartritas su nustatomais KPF kristalais sąnariniame skystyje „pseudopodagra“.
  • Lėtinė uždegiminė KPF kristalinė atropatija.

Besimptomis KPF kristalų kaupimasis vyresnio amžiaus žmonėms nėra retas reiškinys, todėl, radus radiologinių chondrokalcinozės požymių, reikia pagalvoti, ar jie tikrai paaiškina sąnarių simptomų priežastis.

Osteoartritinė su KPF kristalų kaupimosi forma panaši į artrozę be KPF kaupimosi. Prospektyvinės studijos rodo, kad KPF kristalų radimas neblogina artrozės eigos. Būdinga tai, kad artrozė pasireiškia nebūdingose vietose, tokiose kaip, riešas (radiokarpalinis riešo sąnario fragmentas, laivakaulio-daugiakampio sąnarys), peties sąnarys.

Ūminio artrito simptomai, primenantys podagros priepuolį (todėl ir vadinama pseudopodagra), paprastai pasireiškia viename sąnaryje – dažniausiai kelio, riešo, tačiau gali apimti ir klubą, sakroilijinį sąnarį. Aprašyti I pėdos metatarsofalanginio sąnario chondrokalcinozės atvejai. Nustatytas patinimas, smulkesniuose sąnariuose – virš sąnario odos paraudimas. Galimas karščiavimas. Atakas sukelia hospitalizacija, chirurginės intervencijos, ypač paratiroidektomija. Simptomai regresuoja savaime arba nuo NVNU per kelias dienas.

Lėtinis KPF sukeltas artritas dažniausiai apima kelio, riešo sąnarius, pasireiškia kaip persistuojantis arba dažniau migruojantis poūmis artritas su aiškiais paūmėjimais. Gali pasireikšti ir simetriniu poliartritu su rytinio sąstingio požymiais bei uždegiminių rodiklių padidėjimu, o tai primintų seronegatyvų reumatoidinį artritą.

Diagnostika

Diagnozę patvirtina KPF kristalų radimas sąnario skystyje. KPF kristalai yra polimorfiniai, dažniausiai rombo, kvadrato arba lazdelės formos, įvairaus (2–40 µm) dydžio. Pasižymi silpnu pozityviuoju šviesos laužimu poriarizuotoje šviesoje ir naudojant raudonos spalvos kompensatorių. Tik vienas penkių kristalų švyti poliarizuotoje šviesoje, todėl dažniausiai KPF kristalai nustatomi šviesos mikroskopu nedažytame preparate. Rombo formos kristalai pasižymi geresniu šviesos laužimu nei lazdelės. Taip juos galima skirti nuo uratinių kristalų, būdingų podagrai. KPF kristalus diagnozuoti sunkiau nei uratinius, tyrimas reikalauja didesnės tyrėjo patirties. Kristalų kiekis nekoreliuoja su sąnario uždegimo intensyvumu. Sąnarinis skystis gali būti kiek drumstas, kraujingas. Leukocitų skaičius – 0,5–50 x10 9g/l.

Laboratoriniais tyrimais nustatomas būdingas nespecifinis ENG ir CRB padidėjimas.

Radiologiniai tyrimai:

  • Rentgenologinė diagnostika. Chondrokalcinozės požymiai rentgenogramose – būdingas, tačiau kartais nepakankamai jautrus požymis. Būdingos vietos, kur nustatomi pokyčiai: kelio sąnario meniskai, riešo trikampė kremzlė (laivakaulio– daugiakampio sąnarys), sąvarža ir peties sąnario kremzlė (34, 35 pav.).
  • Ultragarsinė diagnostika. Tai veiksmingas, pigus, jautresnis nei rentgenodiagnostika, tačiau nuo tyrėjo priklausomas diagnostinis metodas. Būdingi hiperechogeniniai intarpai hialininėje sąnario kremzlėje, meniskuose, trikampėje riešo kremzlėje.

Gydymas

KPFL neturi specifinio – KPF kristalų susidarymą arba jų tirpimą įtakojančio gydymo. Skiriamas simptominis priešuždegiminis gydymas.

Ūminio artrito simptomai malšinami šaldymu, laikina ramybe, sąnario skysčio aspiracija ir lokalių ilgo veikimo gliukokortikoidų injekcija. Kaip alternatyva, gali būti skiriami geriamieji arba parenteriniai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), geriamasis kolchicinas iki 2 mg per parą (po 0,5 mg, 3–4 kartus per dieną) arba geriamųjų, parenterinių vidutinių dozių gliukokortikoidų trumpas keleto dienų kursas. Dažnų paūmėjimų profilaktikai gali būti skiriama kolchicino 0,5–1 mg per dieną arba NVNU, atsižvelgiant į galimas kontraindikacijas. Osteoartritinė pirofosfatinės artropatijos forma gydoma taip pat kaip ir artrozė be KPF kaupimosi. Lėtinei uždegiminei ligos formai gydyti pirmos eilės vaistai NVNU ir (arba) kolchicinas, skrandžio opų profilaktikai skiriant protonų pompos inhibitorių. Nesant gydomojo poveikio, gali būti skiriamos mažos gliukokortikodų dozės, metotreksatas, hidroksichlorochinas. Gydomos susijusios metabolinės būklės. Asimptomė chondrokalcinozė negydoma.

 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė