PSORIAZINIS ARTRITAS

Psoriazinis artritas – tai autoimuninės uždegiminės kilmės lėtinis artritas, nustatomas psoriaze (žvyneline) sergantiems pacientams. Jis priskiriamas spondiloartropatijų grupės ligoms. Psoriaziniam artritui būdingas sinovitas, entezitai, daktilitas ir ašinis pažeidimas (sakroilijitas ir (arba) spondilitas). Neretai nustatomas žarnyno arba akių uždegimas. Psoriazinis artritas dažnai susijęs su metaboliniu sindromu, nutukimu, cukriniu diabetu bei širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Psoriazei būdingi uždegiminiai rausvi pleiskanojantysi odos išbėrimai galūnių, liemens srityje, galvos odoje, nagų pažeidimas. Psoriaze serga apie 1–3 proc. populiacijos. Šia liga dažniausiai suserga 5–15 metų amžiuje. Psoriazinis artritas išsivysto 6–42 proc. psoriaze sergančių pacientų. Psoriaziniu artritu serga apie 0,1–1 proc. populiacijos. Vyrų ir moterų sergamumas psoriaziniu artritu yra panašus. Dažniausiai suserga 30–55 metų žmonės. Net 60–80 proc. pacientų psoriazė pasireiškia 8–10 metų anksčiau nei artritas, 15–20 proc. artritas pasireiškia anksčiau, o kai kuriais atvejais tuo pačiu metu kaip ir psoriazė.

Etiologija. Nežinoma. Įtakos turi paveldėjimas. Ligos rizika pirmos eilės giminaičiams padidėja 50 kartų. Jiems gali išsivystyti psoriaze, psoriazinis artritas arba abi patologijos kartu. Sergantys tėvai turi du kartus didesnę riziką perduoti ligą savo palikuonims nei motinos. Odos psoriazė susijusi su HLA-Cw6, HLA-B57, HLA-DR7, HLA-B17 drauge su HLA-CW0602. Psoriazinis sakroilijitas, spondilitas siejamas su HLA-B27 antigenu, tačiau pastarasis ryšys mažesnis nei sergant ankiloziniu spondiloartritu. Psoriazinis periferinis artritas susijęs su HLA-B13, B16, B17, HLA-DR4. Erozyvinis poliartritas susijęs su HLA-B39, HLA-DRB1. Psoriaze sergantiems pacientams artritą skatinamaisiais veiksniais gali būti traumos (traumuoto sąnario, piršto, entezės vietoje atsiranda uždegimas), bakterinė arba virusinė infekcija (pvz., streptokokai, ŽIV).

Patologinė anatomija ir patogenezė. Uždegimas apima įvairias skeleto–raumenų struktūras: stuburą, galūnių sąnarius, entezes, sausgyslių makštis. Histopatologiniai sinovijos pokyčiai nuo reumatoidinio artrito skiriasi ypač išreikšta vaskulizacija, tačiau sinovijos hiperplazija mažesnė, joje mažiau makrofagų. Sinovijoje randama infiltratų, sudarytų iš B, plazminių, dendritinių ląstelių, CD163+ makrofagų, randama daugiau neutrofilų ir mažiau sinovijinių T ląstelių lyginant su reumatoidiniu artritu. Neutrofilų, aktyvuotų makrofagų, fibroblastų, išskiriamos metaloproteinazės ardo aplinkinę kremzlę. Sinovijoje randama daug prouždegiminių citokinų TNFa, interleukinų (IL)– 1b, IL-6, IL-8. Susiformuoja invazinis–destrukcinis pannus. Panaši uždegiminė infiltracija randama sausgyslių makštyse, entezių ir odos išbėrimų vietose. Psoriazinio artrito patogenezėje svarbus aktyvuotų T limfocitų ir monocitų išskiriamų prouždegiminių citokinų (TNFα, interleukinai 1, 2, 6, 10, 15) vaidmuo. Monocitų kilmės osteoklastų prekursoriai kaupiasi kaulo ir pannus sandūros vietoje, iš jų diferencijuojasi osteoklastai, ardantys pokremzlinį kaulą. Sinovijos audiniuose pagausėja ir augimo faktorių (TGF, VEGF), kurie skatina naujo ektopinio kaulo formavimąsi uždegimo vietose (aplink sąnarius, entezes, pvz., kulnikaulio ataugos „pentinai“).

Klinika. Artritas dažniausiai atsiranda ne kartu su odos žvynelinės atsiradimu, bet praėjus bent keletui metų nuo ligos pradžios. Dauguma atvejų artrito pradžia laipsniška. Galimos kelios pažeidimo formos:

  1. Ašinis pažeidimas (psoriazinis spondilitas ir (arba) vienpusis arba abipusis sakroilijitas, klubo ir (arba) pečių sąnarių pažeidimas).
  2. Periferinis pažeidimas:
  3. Nesimetrinis monoartritas arba oligoartritas (dažniausiai kelių, čiurnų, klubų, riešų sąnarių) (pažeista £4 sąnarių).
  4. Poliartritas (pažeista >4 sąnariai):
  • Simetrinis, į reumatoidinį artritą panašus plaštakų ir pėdų smulkiųjų sąnarių artritas.
  • Distalinių interfalanginių sąnarių artritas (ridiko formos pirštų deformacija).
  • Luošinamasis (mutiliuojamasis) artritas (retas): ryškios, netvarkingos, nesimetrinės, chaotiškos rankų pirštų deformacijos, galimas vieno arba kelių pirštų sutrumpėjimas (dėl osteolizės); dauginiai panirimai, ankilozės, viename piršte gali būti fleksinė, kitame – ekstenzinė kontraktūra, pirštakaulių, delnakaulių arba padikaulių osteolizė.

Poliartrito eiga sunkesnė ir susijusi su blogesne prognoze.

Dažniausiai (apie 70 proc. atvejų) pasitaiko nesimetrinis monoartritas ar oligoartritas, kaip taisyklė pažeidžiantis kelio arba interfalanginius sąnarius; reumatoidinį primenantis poliartritas (apie 15 proc.). Kitos trys formos retos – jų dažnis neviršija 5 proc. Ligos metu formos gali pereiti viena į kitą, pvz., oligoartritas gali tapti lėtiniu poliartritu, arba kelios formos gali pasireikšti vienu metu. Beveik pusei pacientų kartu su kuria nors periferinio artrito forma randamas ir ašinis pažeidimas.

Psoriaziniam artritui būdingas sąnario patinimas, skausmas, rytinis sąstingis. Skirtingai nuo reumatoidinio, psoriazinio artrito pažeisti sąnariai ne tokie skausmingi, pažeidžiami ne visi vienos grupės (pvz., ne visi metakarpofalanginiai sąnariai), bet visi trys vieno piršto sąnariai (metakarpofalanginis ir abu interfalanginiai). Prisidėjus piršto sausgyslių tendosinovijitui ir entezitui, uždegimas apima visą pirštą, jis visas sutinęs, paraudęs, išvaizda primena dešrelę. Toks piršto uždegimas vadinamas daktilitu ir laikomas viena būdingiausių psoriazinės artropatijos klinikinių išraiškų. Jis gali pasireikšti kojų (netgi dažniau) arba rankų pirštuose, gali būti ūminis ir lėtinis.

Būdingi tendinitai (ypač Achilo, pirštų fleksorių), entezitai raiščių, fascijų, prisitvirtinimo prie kaulo srityse (pado, kulnikaulio, tibialis posterior ir peroneus brevis, šlaunikaulio gumburų, klubikaulio priekinio gūbrio skausmai). Entezito ieškoma palpuojant šešias sritis: žasto išorinio krumplio, abipus; šlaunikaulio vidinio gumburo, abipus; Achilo sausgyslių insercijų, abipus.

Ašinis uždegimas nustatomas 40 proc. pacientų, apima sakroilijinius ir (arba) stuburo apofizealinius sąnarius. Sakroilijitas dažnai yra nesimetrinis. Spondilitas gali pasireikšti bet kurioje stuburo dalyje neištisinis, gali būti ir be sakroileito. Būdinga, kad skausmai ir stuburo judesių sukaustymas nėra tokie išreikšti kaip sergant ankiloziniu spondiloartritu. Neretai pažeidžiama kaklinė stuburo dalis.

Psoriaziniai odos pokyčiai gali būti nuo vos įžiūrimų iki labai didelių. Jų randama galvos plaukuotoje dalyje, už ausų, alkūnių, kelių, kryžmens srityje, ties bamba, tarpvietėje, po krūtimis, tarp sėdmenų arba bet kurioje kitoje srityje. Dažniausia odos pažeidimo forma – paprastoji psoriazė psoriasis vulgaris, retesnėspustulozinė ir eritroderminė. Daugeliu atvejų odos pažeidimo laipsnis nesusijęs su artrito stiprumu.

30 proc. asmenų pažeidžiami nagai, būna jų hiperkeratozė, prasidedanti nuo distalinio galo, antpirščio fenomenas (taškiniai įdubimai nago paviršiuje), skersinės ir išilginės vagelės, pageltimas, nago guolio separacija, nagų trupėjimas. Pacientams, kuriems nustatomas psoriazinis nagų pažeidimas, dažniau nustatomas distalinių interfalanginių sąnarių artritas.

Kai kuriems pacientams vystosi akių uždegimas – dauguma atvejų uveitas, rečiau – nespecifinis kolitas, aortos vožtuvų nesandarumas, plaučių fibrozė, inkstų amiloidozė. Dažni metaboliniai pokyčiai: hiperlipidemija, hiperurikemija, nutukimas, cukrinis diabetas. Psoriazinis artritas ir psoriazė dažnai siejasi su širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (išemine širdies liga, hipertenzija), kurios neretai trumpina psoriaziniu artritu sergančių pacientų išgyvenamumą.

Retai, bet gali būti ir bendrieji simptomai: silpnumas, svorio kritimas, karščiavimas. Jie būdingi piktybinei psoriazinei artropatijai, kuri dažnesnė jauno amžiaus vyrams. Visą kūną apima pustulinė odos psoriazė, pasireiškia daugelio sąnarių artritas, greitai sukeliantis sąnarių deformacijas.

Laboratoriniai tyrimai. Aktyvaus artrito metu nustatomas ENG ir CRB padidėjimas, anemija, trombocitozė. Gali padidėti šlapimo rūgšties kiekis kraujo serume, ypač esant išplitusiai odos psoriazei. Sąnariniam skysčiui būdingi nespecifiniai uždegiminiai pokyčiai. Kai kuriems pacientams randamas HLA B27 antigenas. Reumatoidinis faktorius ir anticitrulininiai antikūnai dažniausiai būna neigiami (teigiami tik 5–13 proc. pacientų).

Instrumentiniai tyrimai tai sąnarių, stuburo, sakroileinių sąnarių ir sausgyslių pažeidimą patvirtinantys radiografiniai, ultragarsinis, branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tomografijos, kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas.

Radiografinio tyrimo metu nustatomas sąnarių pažeidimas dažniausiai mažesnis nei sergant reumatoidiniu artritu. Pagrindiniai psoriazinio artrito radiografiniai požymiai yra sąnarinio tarpo susiaurėjimas, kraštinės kaulinės erozijos, kaulo proliferacija, osteolizė, ankilozė ir naujo kaulo formavimasis entezių srityje (tiek periferinių, tiek ašinių). Kraštinės kaulinės erozijos, dėl naujo kaulo formavimosi šalia erozijos, ilgainiui tampa nelygios ir tai jas skiria nuo erozijų atsirandančių sergant reumatoidiniu artritu. Dėl kaulinių erozijų, naujo kaulo formavimosi ir osteolizės interfalanginiuose sąnariuose atsiranda psoriaziniam artritui labai būdinas „pieštukas puodelyje“ fenomenas. Kartais matoma osteolizė distaliniuose interfalanginiuose sąnariuose. Radiografiniai psoriazinio artrito požymiai vienu metu gali apimti vieno piršto metakarpofalanginį, proksimalinį ir distalinį interfalanginį sąnarius arba gali būti tik distaliniuose interfalanginiuose sąnariuose. Pokyčiai dažnai nesimetriniai, pvz., tik vienos plaštakos keliuose pirštuose. Neretai pažeidžiamas nykštys.

Sakroilijitas paprastai būna vienpusis arba nesimetrinis. Spondilitas pasireiškia sindesmofitų atsiradimu. Jie nesimetriški, gali atsirasti bet kurioje stuburo dalyje, pvz,. tik kakle. Stuburo raiščių osifikacija būna grubesnė nei sergant ankiloziniu spondiloartritu. Stuburo pažeidimas galimos netgi neesant sakroilijito.

Kulnų srityje randamos egzostozės, periostitai. Tais atvejais, kai rentgenogramose pokyčių nenustatoma, tačiau kliniškai įtariamas ašinis pažeidimas, turi būti atliekama sakroilijinių sąnarių ir (arba) stuburo BMR arba (kai BMR kontraindikuotinas arba negalimas) KT tyrimas. Nenustačius būdingų pokyčių – sakroilijinių sąnarių ir (arba) stuburo BMR, tačiau išliekant ligos įtarimui, sakroilijinių sąnarių ir (arba) stuburo BMR gali būti kartojamas ligos metu.

Ultragarsinis tyrimas labai informatyvus entezių ir sąnarių uždegimui įvertinti, ypač kai dar nerandama radiografinių pažeidimo požymių.

Dažnam pacientui reikalinga dematologo konsultacija patvirtinanti psoriazės diagnozę.

Diagnozė. Išskiriamos jau anksčiau minėtos ligos formos, nurodomas ligos uždegimo aktyvumo laipsnis.

Nustatant psoriazinio artrito diagnozę, vadovaujamasi 2006 m. Psoriazinio artrito klasifikacijos kriterijais (CASPAR) (angl. Classification of Psoriatic Arthritis), kurių specifiškumas – 99 proc., jautrumas 91 proc.:

  1. Psoriazė:
    1. Esami psoriaziniai odos arba plaukuotos galvos dalies pokyčiai, kuriuos diagnozuoja reumatologas arba dermatologas.
    2. Pacientui anksčiau buvę psoriaziniai išbėrimai, apie kuriuos papasakoja jis pats, arba apie juos sužinoma iš paciento šeimos gydytojo, reumatologo arba dermatologo.
    3. Psoriazės anamnezė šeimoje (pirmos arba antros eilės giminėms) pagal paciento pasakojimą.
    4. Psoriaziniai nagų pokyčiai (onycholizė, įdubimai, hiperkeratozė), kurie nustatomi šiuo metu apžiūrint pacientą.
    5. Neigiamas reumatoidinis faktorius.
    6. Daktilitas (dabar arba anksčiau patvirtintas reumatologo).
    7. Radiografiniai naujo nesąnarinio (jukstaartikulinio) kaulo formavimosi požymiai plaštakų arba pėdų rentgenogramose (šalia sąnario karštų matomas sukaulėjimas).

Diagnozei reikia bent trijų balų (dabartinė psoriazė vertinama 2 balais, visi kiti požymiai – 1 balu).

 

Psoriazinio artrito ligos aktyvumas, vyraujant periferiniam artritui, vertinamas pagal ligos aktyvumo DAS 28 (kaip ir reumatoidinio artrito atveju), vyraujant ašiniam pažeidimui, vertinamas pagal Bath ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksą, (BASLAI) (kaip ankilozinio spondiloartrito). Kartais taikomi sudėtiniai ligos aktyvumo nustatymo indeksai, kuriais kompleksiškai įvertinamas sąnarių, odos, entezių, daktilito, ašinio pažeidimo intensyvumas. Dažnai paciento būklei, ypač gydymo veiksmingumui įvertinti vartojamas Paciento sveikatos įvertinimo klausimynas, Paciento skausmo ir bendro paciento ligos aktyvumo vertinimo vizualinės analogijos skalė, bendros sveikatos būklės vertinimo vizualinės analogijos skalė.

 

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Arthropathia psoriatica: spondylitis, sacroiliitis dextra, activitas IIo. Insufficientia functionalis IIo. Psoriasis vulgaris.

Arthropathia psoriatica: polyarthritis mutilans, sacroiliitis sinistra, activitas III°. Insufficientia functionalis IIIo. Psoriasis vulgaris.

Diferencinė diagnozė. Kai artritas atsiranda psoriaze sergančiam pacientui, įtariama psoriazinė artropatija. Tačiau gali pasitaikyti, kad odos psoriaze sergantis pacientas susirgs kita sąnarių liga, pvz., reumatoidiniu artritu. Jei reumatoidinio faktoriaus ir anticitrulininių antikūnų nerandama, yra distalinių interfalanginių sąnarių artritas, nagų pažeidimas, daktilitas, entezitas, diagnozuojama psoriazinė artropatija . Kai pažeisti distaliniai interfalanginiai sąnariai, psoriazinę artropatiją reikia skirti nuo pirštų artrozės (Heberdeno mazgelių). Pastarajai nebūdingas sąnarių patinimas, deformacijos kietos, kaulinės, nėra nagų pokyčių. Monoartrito, oligoartrito arba daktilitas, sergant psoriazine artropatija, gali priminti podagrą. Šiuo atveju svarbiausias diagnostinis tyrimas – šlapimo rūgšties kristalų paieška sąnario skysčio punktate. Jų radus, diagnozuojama podagra. Hiperurikemija būna kai kuriems sergantiesiems psoriaze dėl metabolinių pokyčių, tačiau jos negalima laikyti tiesioginiu podagrinio artrito įrodymu. Psoriazinę artropatiją nuo kitų spondiloartropatijų skiria nesimetrinis stuburo arba sakroilijinių sąnarių pažeidimo pobūdis.

Odos psoriazę reikia skirti nuo seborėjinio dermatito, grybelinės infekcijos, odos egzemos, padų–delnų pustuliozės.

Gydymas. Psoriazinės artropatijos gydymo tikslas – ligos remisija arba minimalus ligos aktyvumas. Psoriazinės artropatijos gydymui skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Esant didesniam uždegimo aktyvumui, jie derinami su kitais vaistais. Gali būti skiriamos intrasąnarinės gliukokortikoidų injekcijos, ypač esant monoartritui arba oligoartritui, lokaliam daktilito, entezito arba tendinito gydymui. Geriamųjų gliukokortikoidų skiriama tik nedidelėmis 5–10 mg per dieną dozėmis. Nutraukus gydymą geriamaisiais gliukokortikoidais, galimas labai ryškus odos išbėrimų paūmėjimas, todėl hormonų patariama vengti.

Pasikartojančio periferinio artrito gydymui vartojamas metotreksatas, leflunomidas, sulfasalazinas. Šie vaistai vartojami tokiomis pat dozėmis, laikantis tų pačių gydymo taisyklių, kaip sergant reumatoidiniu artritu. Aktyvaus psoriazinio artrito metu, kai odos išbėrimai išreikšti, metotreksatas yra pirmojo pasirinkimo vaistas, nes pagerina ir psoriazės eigą.

Pacientams, sergantiems aktyviu PsA, kuriems per 3–6 mėn. nėra pakankamo pagerėjimo, gydant bent vienu minėtų iš vaistų, pvz., metotreksatu, rekomenduojamas gydymas navikų (angl. tumor) nekrozės faktoriaus-α (TNFa) blokatoriumi (adalimumabu, etanerceptu, infliksimabu, certolizumabo pegoliu, golimumabu). Šie vaistai gali būti vartojami su (be) metotreksatu.

Kai kuriais atvejais, kai psoriazinis artritas labai aktyvus, ypač kai yra daug patinusių sąnarių, struktūrinis pažeidimas, esant ryškiam uždegimui ir (arba) yra kliniškai reikšmingi ekstraartikuliniai pažeidimai, ryškus odos pažeidimas, greitai progresuojanti eiga, kai būtinas skubus ligos stabilizavimas, TNFa blokatorius gali būti skiriamas kaip pirmojo pasirinkimo vaistas.

Jeigu aktyviu entezitu ir (arba) daktilitu arba ašine forma sergančiam pacientui nėra pakankamo atsako į nesteroidinius vaistus nuo uždegimo arba į vietinę gliukokortikosteroidų injekciją, iškart rekomenduojamas gydymas TNFa blokatoriumi. Šiems pacientams metotreksatas, sulfasalazinas arba leflunomidas neveiksmingi.

Pacientams, kuriems nėra pakankamo atsako į vieną TNFa blokatorių, jį reikia pakeisti kitu TNFa blokatoriumi arba kitu biologiniu vaistu (pvz., žmogaus citokinų interleukino (IL)– 12/23 blokatoriumi ustekinumabu) arba kito veikimo vaistu.

Skiriama fizioterapija, gydomoji mankšta, pacientas mokomas tausoti pažeistus sąnarius.

Pečių, kelių arba klubų sąnariai, esant dideliems struktūriniams pokyčiams, gali būti protezuojami.

Odos psoriazė gydoma kartu su dermatologais. Jei išbėrimų nedaug, jie nelabai ryškūs, vartojami gliukokortikoidų tepalai, vitaminai D ir A, ultravioletinių spindulių terapija. Sunkesniais atvejais – skiriamas sisteminis gydymas: metotreksatas, ciklosporinas, acitretinas, metoksipsoralenas, PUVA terapija, TNFα blokatoriai arba kiti biologiniai vaistai. Kadangi psoriaziniai išbėrimai išnyksta be jokių liekamųjų reiškinių, odos gydymo kursai šiais preparatais trunka tol, kol pasiekiamas gydomasis poveikis ir, esant paūmėjimui, kartojami.

Prognozė. Psoriazinės artropatijos eiga paprastai yra gerybiškesnė nei reumatoidinio artrito, jos metu mažiau sutrinka sąnarių funkcija, būdingi ilgalaikiai remisijos laikotarpiai. Tačiau galimas ir greitai progresuojantis destrukcinis poliartritas. Blogesnė prognozė yra asmenims, kurie susirgo iki 20 metų amžiaus, turintiems HLA-DR3 ar DR4, kurių liga pasireiškia erozyviniu poliartritu, esant žymiam odos pažeidimui, šeiminei psoriazės anamnezei.

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė