REAKTYVUS ARTRITAS

Reaktyvus artritas yra ūminis aseptinis sąnario uždegimas, atsirandantis per 1–4 savaites po ekstra–artikulinės infekcijos organizme. Tai viena iš spondiloartrito formų.

Reaktyvūs artritai yra dažnesni nei reumatoidinis artritas. Po kai kurių infekcijų (pvz., salmoneliozės) artritas išsivysto 10 –20 proc. atvejų. Suaugusieji (ypač 30–40 metų) serga dažniausiai, vyrai – 5–6 kartus dažniau nei moterys.

Etiologija. Reaktyvius artritus sukelia taip vadinamieji „artritogeniniai“ mikroorganizmai urogenitalinėje sistemoje (Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci ir Ureoplasma urealyticum) ir žarnyne (Salmonella, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter fetus, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile). Dažniausias sukėlėjas yra Chlamydia.

Terminas „Reiterio sindromas“ anksčiau vartotas apibūdinti reaktyviam artritui, pasireiškiančiam klasikine triada – artritu, akių uždegimu (konjunktyvitas) ir uretritu arba cervicitu.

Kai kurios artrito formos, pavyzdžiui, reumatas taip pat gali būti priskiriamos reaktyviems artritams, nes yra susijęs su streptokokine infekcija viršutiniuose kvėpavimo takuose. Tačiau terminas „reaktyvus artritas“ turėtų būti taikomas tik tiems artritams, kurie atsiranda po urogenitalinės sistemos arba žarnyno infekcijų, yra susiję su HLA B27 ir pasireiškia būdinga spondiloartropatijoms klinika. Artritai, pasireiškiantys po virusinių infekcijų (salygotų, pvz., parvovirusų, arbovirusų, B ir C hepatito virusų, ŽIV), kitų bakterinių infekcijų, sukeltų streptokokų, meningokokų, borelijų, gonokokų, brucelių, turėtų būti vadinami poinfekciniais artritais.

Patogenezė nėra pakankamai ištirta, manoma, kad didelę reikšmę turi hipererginis organizmo atsakas į infekcinį antigeną, HLA B27 antigenas – genetinis polinkis sirgti seronegatyviomis spondilioartropatijomis.

Susidarę imuniniai kompleksai kaupiasi sinovijiniame dangale, sukeldami imunokompleksinį sinovitą.

Būdingi patanatominiai pokyčiai: sinovitas, entezitas, pernelyg didelis heterotopinio kaulo susidarymas uždegimo vietose; odoje – psoriazės tipo pokyčiai, kolitas, terminalinis ileitas.

Klinika ir diagnostika. Artritas pasireiškia staiga, praėjus 1–4 savaitėms po urogenitalinės arba žarnyno infekcijos pirmųjų klinikinių požymių, dažniausiai kojų sąnariuose (kelių arba čiurnų). Vienas po kito sutinsta dar 2–3 sąnariai, oligoartritas nesimetrinis. Gali būti kojų daktilitas.

Sąnariai paraudę, sutinę, labai skausmingi. Pacientas gali karščiuoti, jausti bendrą silpnumą. Klinikinis vaizdas gali priminti septinį artritą. Svarbiausias diagnostinis testas šiuo atveju – sąnario skysčio bakteriologinis tyrimas. Klubų ir rankų sąnariai pažeidžiami labai retai.

Reaktyviam artritui labai būdingi entezitai (pado, simfizio, klubikaulių, sėdynkaulio, trochanterių, krūtinės ląstos sienos srityse), Achilo sausgyslės tendinitai, padų fascijitai.

Beveik pusei pacientų skauda juosmenį. Skausmai uždegiminio pobūdžio, pagal lokalizaciją primena sakroilijito kliniką. Sakroilijitas, spondiloartritas išsivysto tik HLA B27 turintiems pacientams.

Gali būti odos, gleivinių pažeidimas. Keratoderma blenorragicum – papuloskvamozinis išbėrimas paduose ir delnuose, primenantis pustulinę psoriazę. Galimi ir į psoriazinius panašūs nagų distrofijos požymiai. Mazginė eritema būdingiausia jersinijų sukeltiems reaktyviems artritams. Balanitas pasireiškia negiliomis paviršinėmis opomis, neskausmingų opų kartais atsiranda ir burnos gleivinėje, ant liežuvio. Dizurija ir piurija gali būti ne tik chlamidijozinio uretrito, bet ir žarnyno infekcijos sukeltų reaktyvių artritų atvejais. Neretai pasitaiko cistitai, prostatitai, moterims pasireiškia cervicito, adneksito, salpingito klinika. Skirtingai nei vyrams moterims urogenitalinė infekcija dažniau besimptomė, neretai lieka nepastebėta, tačiau negydyta gali tapti nevaisingumo priežastimi.

Ūminis uveitas arba konjunktyvitas išsivysto apie 20 proc. pacientų. Konjuntyvitas – dažniausiai ligos pradžioje, pasireiškia abiejų akių skausmu ir paraudimu, trunka keletą dienų, uveitas – vėlesniais ligos etapais arba lėtiniais atvejais.

Sunkiausios ekstraartikulinės reaktyvaus artrito išraiškos – aortitas ir širdies laidumo sutrikimai, tačiau jie reti.

Laboratoriniai tyrimai. Kraujyje randama nespecifinių uždegiminių rodiklių: leukocitozė, trombocitozė, anemija, padidėjęs CRB, ENG, kartais – kepenų fermentai. Reumatoidinio faktoriaus nerandama. Daugumai pacientų nustatomas HLA B27 antigenas. Sąnarinis skystis uždegiminis: leukocitozė, neutrofilų skaičiaus padidėjimas, bet šie pokyčiai nespecifiniai. Mikroskopuojant bakterijų nerandama, sąnario skysčio pasėlyje bakterijų augimo nėra. Siekiant nustatyti reaktyvų artritą sukėlusią infekciją, atliekami mikrobiologiniai ir serologiniai tyrimai. Įtariant žarnyno infekciją, atliekamas išmatų pasėlis, antikūnai prieš jersinijas, kampilobakterijas, mikroskopija dėl pirmuonių. Įtariant urogenitalinę infekciją, atliekamas šlapimo tyrimas ir pasėlis, šlapimkanalio epitelio, gimdos kaklelio nuograndų tyrimas dėl chlamidijų, tepinėlis dėl gonokokų, ureoplazmų.

Rentgenologiniai tyrimai. Sąnarių rentgenogramose (dažniausiai kelių, čiurnų, pėdų) matomas minkštųjų audinių patinimas, sąnario plyšio susiaurėjimas. Artritas paprastai neerozyvinis. Būdingas naujo kaulo formavimasis: periostitas, kaulinės išaugos entezito vietose (pvz., neryškūs, uždegiminiai kulno „pentinai“ pado aponeurozės prisitvirtinimo vietoje). Skystį sąnario ertmėje, sinovijos sustorėjimą, tendinitus, entezitus skirti padeda echoskopinis tyrimas. Sakroilijitas paprastai vienpusis, arba abipusis asimetrinis. Jis gali būti patvirtintas, atlikus branduolių magnetinio rezonanso tyrimą. Lėtiniais atvejais galima asimetrinė paravertebralinė osifikacija su stambiais osteofitais.

Diagnozė. Diagnozė nustatoma kliniškai, įvertinus būdingas išraiškas (asimetrinis kojų oligoartritas, entezitas, daktilitas, uždegiminis juosmens sakusmas, kiti ekstraartikuliniai simptomai), išsiaiškinus, jog prieš keletą savaičių buvo viduriavimo, uretrito, cervicito simptomų, patvirtinus infekciją mikrobiologiniais arba serologiniais tyrimais ir atmetus kitas artritų priežastis.

 

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Arthritis reactiva: oligoarthritis, urethritis, conjunctivitis. Insufficientia functionalis II0.

Salmonellosis, polyarthritis reactiva, activitas III0. Insufficientia functionalis II0.

 

Diferencinė diagnozė. Reaktyvų artritą reikia skirti nuo septinio artrito, podagros priepuolio (svarbiausi tyrimai – sąnario skysčio pasėlis ir mikroskopija dėl kristalų), ūminio reumato, kitų poinfekcinių artritų, psoriazinio artrito, seronegatyvaus reumatoidinio artrito. Esant juosmens skausmams – nuo ankilozuojančio spondiloartrito.

Gydymas. Pradedamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Jie padeda sumažinti skausmą, slopinti sąnario uždegimą, entezitą, turi būti vartojami tol, kol yra klinikinių ir (arba) laboratorinių artrito požymių. Dominuojant vieno arba dviejų sąnarių uždegimui, išpunktavus sąnario skystį, į sąnarį galima suleisti gliukokortikoidų. Geriamųjų gliukokortikoidų skiriama tik esant labai aktyviam, atspariam gydymui nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, arba apimančiam daug sąnarių reaktyviam artritui. Gliukokortikoidų dozė turėtų būti apie 0,5 mg/kg per parą ir gydymas trumpalaikis, dozė mažinama iš karto po pagerėjimo. Esant užsitęsusiam arba pasikartojančiam artritui, gali būti skiriamas sulfasalazinas arba metotreksatas tokiomis pat dozėmis kaip reumatoidiniam artritui gydyti. Ligą modifikuojamieji vaistai nutraukiami, praėjus ne mažiau kaip 3–6 mėn. nuo simptomų ir požymių išnykimo. Jei minėti tradiciniai ligą modifikuojamieji vaistai neveiksmingi, gali būti skiriami TNF blokatoriai.

Ūminiu uždegimo laikotarpiu sąnariams suteikiama ramybė, uždegimui rimstant, pradedama mankšta, skiriamos fizioterapinės priešuždegiminės, skausmą malšinamosios procedūros.

Gydymas antibiotikais reikalingas tuomet, jei yra mikrobiologiniais arba serologiniais tyrimais patvirtinta infekcija urogenitalinėje arba virškinimo sistemose, arba yra klinikinių infekcijos požymių.

Chlamidijozinės arba ureoplazminės infekcijos arba jų derinio atvejais pirmojo pasirinkimo antibiotikai yra doksiciklinas arba azitromicinas. Doksiciklino skiriama septynias dienas, po 200 mg per dieną. Azitromicino skiriama 1 g vienkartinė dozė. Taip pat gali būti skiriami šie fluorochinolonų grupės antibiotikai: levofloksacino 500 mg per dieną, septynias dienas; ofloskacino 600 mg per dieną, septynias dienas. Esant urogenitalinei infekcijai, turi būti gydomas ir lytinis partneris. Antibiotikų vartojimo trukmės klausimas esant urogenitalinės infekcijos sąlygotam reaktyviam artritui išlieka kontraversiškas, nes yra tyrimų, kurių duomenimis, ilgalaikis antibiotikų ir jų derinių kursas (iki 6 mėn) veiksmingesnis, tačiau kiti to nepatvirtina. Sergant žarnyno infekcijų sukeltu reaktyviu artritu, nekomplikuotais atvejais antibakterinis gydymas neskiriamas. Antibiotikai reikalingi, jei dar yra aktyvios infekcijos požymių ir sunkiomis gretutinėmis ligomis sergantiems, imunosupresiškiems pacientams. Empiriškai skiriama fluorochinolonų grupės antibiotikų, azitromicinas, eritromicinas, gydymas koreguojamas pagal mikrobiologinių arba serologinių tyrimų rezultatus.

Prognozė. Daugeliu atvejų reaktyvus artritas trunka 3–5 mėn., ir praeina be jokių liekamųjų reiškinių. Apie 15–20 proc. atvejų išsivysto lėtinis artritas, dažniausiai su sakroilijitu arba spondiloartritu. Didesnė rizika tiems, kam nustatomas HLAB27 antigenas, taip pat tais atvejais, kai klinika pasireiškia artrito, uretrito, konjunktyvito triada. Šiais atvejais galimas ilgalaikis nedarbingumas. Labai retos komplikacijos: aklumas sukeltas uveito, amiloidozė.

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė