REUMATOIDINIS ARTRITAS

Reaumatoidinis artritas – tai sisteminė autoimuninė liga, kurios pagrindinė išraiška yra lėtinis, progresuojantis, erozijas ir destrukciją sąnariuose sukeliantis poliartritas. Uždegimas palaipsniui negrįžtamai pažeidžia visus sąnario audinius. Liga paliečia ir širdį, plaučius, akis, gali vystytis vaskulitas, amiloidozė.

Reumatoidiniu artritu (RA) serga apie 1–2 proc. gyventojų, moterys 2–3 kartus dažniau nei vyrai. Liga gali pasireikšti bet kokio amžiaus žmogui.

Etiologija nenustatyta. Manoma, kad reumatoidinio artrito metu vyksta genetiškai predisponuoto organizmo nuolatinis imunologinis atsakas į nežinomą antigeną, gal būt infekcinį. Nors seniai tiriama streptokokų, mikobakterijų, mikoplazmų, ypač virusinės infekcijos (Epštein-Baro, Parvoviruso B19) įtaka, tačiau ligą sukeliantys išorės veiksniai neidentifikuoti.

Žinoma, kad RA dažniau pasitaiko kai kuriose šeimose. Sergančiųjų pirmos eilės giminaičiams rizika susirgti yra 1,5 karto didesnė nei bendrojoje populiacijoje. Genetinį polinkį reumatoidiniam artritui rodo jo ryšys su HLA – DR4 aleliu, tačiau su juo labiau siejamas ligos sunkumas nei ligos paplitimas.

Patologinė anatomija. Sergant reumatoidiniu artritu, pirmieji pokyčiai atsiranda sąnarių sinoviniuose dangaluose: keletą kartų padaugėja A ir B tipo sinoviocitų, padidėja vaskulizacija, susidaro perivaskuliniai limfocitiniai infiltratai. Limfocitai, plazmocitai, dendritinės ląstelės sinovijos dangale sudaro būdingos struktūros sankaupas – antrinius limfoidinius folikulus. Šis patomorfologinis požymis skiria reumatoidinį artritą nuo kitų lėtinių autoimuninių artritų, kurių metu randama tik difuzinė sinovijos infiltracija uždegiminėmis ląstelėmis.

Ilgainiui sinovija labai išvešėja, hiperplazuoja, susidaro jos mikrogaureliai, kurie išsikiša į sąnario ertmę, skverbiasi į kremzlę ir kaulą. Sinovijos dangale gausu uždegiminių citokinų ir proteazių, kurie kartu su aktyvuotais chondrocitais ir osteoklastais ardo kremzlę ir kaulų sąnarinį paviršių – susidaro jų erozijos.

Kremzlės ir kaulo erozijose proliferuojantis purus granuliacinis audinys vadinamas pannus. Daugiausia jame yra CD4+ T limfocitų – žudikų.

Sinoviniame skystyje vyrauja neutrofilai, patenkantys iš proliferavusių sinovijos kraujagyslių. Dauguma sinovijos skysčio limfocitų – CD8+ T limfocitai– atminties ląstelės.

Poodinius reumatoidinius mazgelius sudaro granulomos. Jų centre yra fibrinoidinės nekrozės zona, kurią supa makrofagai, limfocitai bei plazmocitai.

Patogenezė. Reumatoidiniam artritui būdinga imuninių ląstelių (dendritinės ląstelės, makrofagai, T ir B limfocitai) aktyvacija, migracija ir proliferacija, gausus tirpių uždegimo mediatorių (citokinų, chemokinų, kostimuliuoujančių molekulių, tirpių receptorių) išsiskyrimas, savita tarpląstelinė sąveika, kurioje dalyvauja ne tik imunokompetentinės ląstelės, bet ir endoteliocitai, chondroklastai, fibroblastai, osteoklastai. Ląstelinius procesus – apoptozę, proliferaciją, migraciją koordinuoja chemokinai, adhezijos molekulės, citokinai, augimo faktoriai.

Sinovitas reumatoidinio artrito metu pasireiškia kaip nespecifinis uždegimas – atsakas į nežinomą stimulą. Būdingas makrofagų, mononuklearų kaupimasis sinovijos paviršiuje. Šių ląstelių aktyvaciją rodo dideli kiekiai makrofagų išskiriamų citokinų: TNF, interleukino-1, interleukino-6. Palaipsniui imunokompetentinių – antigeną prezentuojančių ląstelių daugėja (B limfocitai, dendritinės ląstelės, citokinų aktyvuoti sinovijocitai) ir jos kartu su HLA II klasės antigenais stimuliuoja T limfocitus – CD4+. Aktyvuoti CD4+ pradeda stimuliuoti polikloninius B limfocitus, skatina jų diferencijaciją iki plazminių ląstelių, kurios lokaliai gamina autoantikūnus – antikolageninius, anticitrulininius, reumatoidinius faktorius. Susidarantys imuniniai kompleksai aktyvuoja komplementą ir skatina lokalų uždegimą.

CD4+ T limfocitai išskiria γ interferoną, interleukinus 2, 17. Pagrindinis citokinų šaltinis sinovijoje yra makrofagai ir fibroblastai. Jie gamina gausybę prouždegiminių medžiagų: interleukinus 1, 6, 8, 12, 15, 16, 18, 32, TNFα, granuliocitų ir makrofagų kolonijas stimuliuojamąjtį faktorių (GM-CSF), chemokinus. Priešuždegiminių citokinų pagaminama nedaug.

Sinovijoje susikaupia gausybė medžiagų, sukeliančių audinių pažeidimą ir lėtinį uždegimą, pvz., fibroblastų išskiriamos metaloproteinazės slopina chondrocitų proteoglikanų sintezę, skatina monocitų diferencijaciją į osteoklastus. Makrofagų interleukinas-1 skatina prostaglandinų, kolagenazės sintezę. B tipo sinoviocitų interleukinas-6 skatina ūminio uždegimo baltymų (pvz., CRB) gamybą, aktyvina endotelį, skatina osteoklastų brendimą.

Hipoksija ir kai kurie citokinai (kraujagyslių endotelio augimo faktorius, IL-8, angiopoetinas-1) stimuliuoja angiogenezę – naujų kraujagyslių atsiradimą sinovijoje, be kurio neįmanoma reumatoidinim artritui būdinga lėtinė uždegiminė sinovijos proliferacija. Sinovijos kapiliaruose atsiranda receptorių, kurie skatina uždegiminių ląstelių migraciją į sinoviją. Selektinai ir adhezijos molekulės sulaiko leukocitus sinovijoje, susidaro būdingas uždegiminis inflitratas. Sutrinka sinoviocitų apoptozė – dėl to sinovijos audinys hiperplazuoja.

Citokinai aktyvuoja sinovijos, kremzlės, kaulo ląsteles, ir jos išskiria audinius ardančias poveikiorines molekules.

Aktyvuoti B tipo sinoviocitai, chondrocitai, neutrofilai išskiria fermentus, ardančius kremzlės ekstraceliulinį matriksą: matrikso metaloproteinazę, kolagenazę, želatinazę, stromeliziną, tripsiną, chimotripsiną, katepsinus. Šių fermentų sukelta kremzlės kolageno destrukcija yra negrįžtama.

Reumatoidiniam artritui būdingų kaulo erozijų susidarymą lemia osteoklastai, kurie kaupiasi pannus ir kaulo sandūroje, subchondriniuose kaulų čiulpuose. Imunokompleksinis vaskulitas sukelia pokyčių vidaus organuose, specifinius poodinius mazgelius.

Klinika. Ligos pradžia dažniausiai būna lėtinė. Be aiškios priežasties, kartais – po traumos, pervargimo arba infekcijos patinsta sąnariai, juos skauda judinant ir čiuopiant. Šie simptomai išlieka ir pamažu stiprėja keletą savaičių arba mėnesių. Kartu atsiranda negalavimo požymių: nuovargis, silpnumas, prakaitavimas, svorio kritimas, subfebrili temperatūra, anemija. Pacientai skundžiasi valandas trunkančiu sąnarių sąstingiu rytais.

Būdingiausiu reumatoidinio artrito požymiu laikomas simetrinis lėtinis, progresuojantis smulkiųjų sąnarių artritas. Dažniausiai jis prasideda rankų pirštų (ypač II ir III) proksimaliniuose interfalanginiuose, delnakaulių–­pirštakaulių (metakarpofalanginiuose), riešų bei padikaulių–pirštakaulių (metatarsofalanginiuose), rečiau – kelių sąnariuose. Ligai progresuojant, pažeidžiami ir stambesni sąnariai – alkūnų, čiurnų, pečių, klubų. Būdinga tai, kad reumatoidinio artrito atveju uždegimas pasireiškia tuose pačiuose kairės ir dešinės galūnės sąnariuose (simetrinis pažeidimas) ir beveik niekada nepažeidžiami pirštų distaliniai interfalanginiai ir nykščio sąnariai. Skausmai, patinimai būna atkaklūs. Liga progresuoja, apima naujus sąnarius, jie deformuojasi, praranda lankstumą ir stabilumą. Vystosi aplinkinių raumenų atrofija, prisideda tendovaginitai, bursitai. Rytinio sąstingio intensyvumas ir trukmė rodo uždegimo stiprumą.

Plaštakų ir pėdų pokyčiai gali būti laikomi daugelio reumatoidiniu artritu sergančiųjų „vizitine kortele“. Iš pradžių sustorėja plaštakos nugarėlė, proksimaliniai pirštų sąnariai įgyja verpstės formą. Vėliau vystosi plaštakų pakrypimas išorėn – „ruonio ranka“, labai būdingos reumatoidiniam artritui „gulbės kaklo“, „sagos kilpos“ pirštų deformacijos, alkūnių fleksinės kontraktūros. Pacientai skundžiasi padų skausmingumu ties padikaulių galvutėmis, pėdos suplokštėja, vystosi hallux valgus, „žnyplių“, „plaktuko“ formos kojų pirštų deformacijos. Kaklinės stuburo dalies reumatoidiniai pokyčiai sukelia kaklo ir pakaušio skausmą, sutrikdo kaklo judrumą, o atsiradus daliniam kaklo stuburkaulių išnirimui, galima sunki neurologinė komplikacija – cervikalinė mielopatija, netgi staigi mirtis. Alkūnių ir pečių sąnarių pokyčiai labai sumažina rankų judrumą. Labai progresuojant ligai, pacientai nepajėgia susišukuoti, pavalgyti, o dėl stambiųjų kojų sąnarių pažeidimo jiems sunku vaikščioti. Reumatoidiniu artritu sergančius žmones labai vargina nuolat jaučiamas skausmas.

Reumatoidinis artritas pažeidžia ne tik sąnarius. Vystosi sausgyslių makščių bei tepalinių maišelių sinovinio dangalo uždegimas. Labai būdingas riešo kanalo sindromas su n.medianus spaudimu ir kiti plaštakos tenosinovitai, taip pat pakinklio srities bursitas (Beikerio cista). Plaštakos nugarėlėje anksti galima pastebėti tarpdelnakaulinių raumenų atrofiją, o esant kelių artritui, greitai atrofuojasi šlaunies keturgalvis raumuo.

Beveik pusei pacientų kada nors nustatomi ekstraartikuliniai reumatoidinio artrito požymiai. Dažniausiai randama neskausmingų, standžių, nedidelių poodinių reumatoidinių mazgelių, ypač ties alkūne ir plaštakose. Apie trečdaliui pacientų pasireiškia Sjogreno sindromas – sausos akys (keratoconjunctivitis sicca) ir sausa burna (xerostomia). Dėl reumatoidinio vaskulito atsiranda taškinių kraujosruvų aplink nagus, neskausmingų blauzdų opų, episkleritas, gali būti polineuropatija, dėl kurios atsiranda parestezijų, tirpimo pojūtis arba mononeuritas – „nukarusi“ pėda arba plaštaka. Vidaus organų pažeidimo simptomai dažniausiai neryškūs. Gali atsirasti dusulys ir krūtinės ląstos skausmai dėl eksudacinio pleurito bei pleuros sąaugų. Pasitaiko kliniškai besimptomių mazgelių plaučių audinyje, gerybinės eigos fibrozuojantis alveolitas, perikarditas, židininis miokarditas, pasireiškiantis širdies ritmo ir laidumo sutrikimais, bet nesukeliantis širdies nepakankamumo. Retesnis endokarditas, izoliuotas aortos arba dviburių vožtuvų nesandarumas. Lėtinis sisteminis uždegimas ir vaskulitas sąlygoja kraujagyslių aterosklerozinius pokyčius, todėl sergantieji reumatoidiniu artritu dažniau patiria miokardo infarktą arba insultą. Vienas sunkiausių vidaus organų pažeidimų, sergant reumatoidiniu artritu, yra inkstų amiloidozė. Jos vystymuisi įtakos turi aktyvus reumatoidinis uždegimas bei nepakankamai veiksmingas jo gydymas.

Kartais liga prasideda staiga, aukšta temperatūra, šalčio krėtimu, ryškiais intoksikacijos požymiais. Klinikiniai simptomai primena sepsį. Iš pradžių vyrauja serozitai, karditas, limfadenopatija, padidėja kepenys, blužnis, būna artralgijos, tik vėliau išryškėja artritas. Šia RA forma dažniausiai serga jauni žmonės, ji vadinama Stilio liga.

Galimas ir kitas sisteminio reumatoidinio artrito variantas – Felty sindromas – tai poliartrito, limfadenopatijos, splenomegalijos ir leukopenijos (granulocitopenijos) derinys ir labai dideli reumatoidinio faktoriaus titrai. Būdingas pagyvenusio amžiaus žmonėms, sisteminiai reiškiniai atsiranda praėjus keletui metų nuo ligos pradžios.

Ligos eiga dažniausiai būna ciklinė, su paūmėjimais ir pagerėjimais, tačiau pamažu progresuojanti. Ilgalaikės spontaninės remisijos, gerybinė mažai progresuojanti eiga pasitaiko retai. Galima labai agresyvi eiga, kai per trumpą laikotarpį visiškai suardomi sąnariai, būna ryškūs visceritai ir įprastais gydymo būdais nepasiseka pasiekti remisijos.

Agresyvi eiga tikėtina, jei jos pradžioje pasireiškia ilgas rytinis sąnarių sąstingis, daugelio sąnarių artritas, pirmaisiais ligos metais nustatomi aukšti reumatoidinio faktoriaus titrai, ūminio uždegimo žymenys (ENG, CRB, anemija), rentgenologiškai – kaulų erozijos.

Laboratoriniai tyrimai rodo uždegiminio proceso aktyvumą. Greitėja eritrocitų nusėdimas, daugėja C reaktyviojo baltymo. Dėl lėtinio uždegimo vystosi normocitinė normochrominė anemija. Jei anemija ferodeficitinė, būtina tirti dėl kraujavimo iš virškinamojo trakto, ypač vartojantiems nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Reumatoidiniam artritui būdingas reumatoidinis faktorius (RF), anticitrulininiai antikūnai (a-CCP). Apie 20 proc. sergančiųjų reumatoidiniu artritu reumatoidinio faktoriaus nerandama (seronegatyvus ligos variantas). Kartais randama antinuklearinių antikūnų (ANA) – dažniausiai pacientams, kuriems didelis RF kiekis ir ekstraartikulinių simptomų. Skirtingai nuo sisteminės raudonosios vilkligės hipokomplementemija nebūdinga.

Tiriant sinovinį skystį, randama uždegiminių pokyčių: mažesnis klampumas, silpnas mucino krešulys, padaugėja leukocitų. Požymiai nespecifiniai, bet neaiškiais atvejais padeda skirti nuo septinio ir kristalinio artrito (podagros).

Pleuros skystyje nustatoma nedidelė leukocitozė, sumažėjusi gliukozės, padidėjęs laktatdehidrogenazės (LDH) ir baltymo kiekis.

Apie reumatoidinio artrito uždegiminį aktyvumą sprendžiama iš klinikinių požymių ir laboratorinių tyrimų duomenų.

Esant minimaliam (1°) aktyvumui, sąnariai nežymiai patinę, mažai skausmingi, rytinis sąstingis trunka iki valandos, o ENG būna apie 20 mm/val. Vidutinis (IIo) aktyvumas nustatomas, kai yra ryškių artrito simptomų, sąnarių sąstingis trunka kelias valandas, būna anemija, subfebrili temperatūra, ENG – 30– 40 mm/val. Neretai būna vaskulitas, vidaus organų pažeidimas. Dideliam (IIIo) aktyvumui būdingi nuolatiniai stiprūs daugelio sąnarių skausmai ir patinimas, iki pietų trunkantis sąstingis, sisteminis ligos pobūdis, ryški anemija, ENG – daugiau 50 mm/val.

Reumatoidinio artrito aktyvumas vertinamas pagal ligos aktyvumo indeksą (angl. DAS – disease activity score), pasiūlytą Europos reumatologų lygos. Jis apskaičiuojamas pagal sutinusių ir skausmingų sąnarių skaičių, CRB arba ENG, paciento nurodytą sveikatos būklės įvertinimą, naudojantis kompiuterine programa, taikant šią formulę:

 

DAS28 = 0.56 • Ö(t28) + 0.28 • (sw28) + 0.70•Ln(ENG) + 0.014•GH;

t28 – skausmingų sąnarių skaičius (tiriant 28);

sw28 – patinusių sąnarių skaičius (tiriant 28);

ENG – mm/val.;

GH – bendra sveikatos būklė (100mm VAS skalė);

Neaktyvi liga, kai DAS yra <3,2, vidutinio aktyvumo –3,2 –5,1, labai aktyvi >5,1.

Reumatoidinį artritą padeda nustatyti rentgenologinis tyrimas. Ligos pradžioje galima matyti tik sustorėjusius minkštuosius sąnario audinius. Per 2–3 mėn. išsivysto periartikulinė (subchondrinė) osteopenija, tačiau ji nelaikoma specifiniu arba diagnostiniu reumatoidinio artrito požymiu. Ilgainiui atsiranda būdingiausias požymis – kaulų erozijos, sąnario plyšys ima siaurėti, atsiranda mikrocistinių epifizių pokyčių. Anksčiausiai šiuos pokyčius galima pastebėti po 6–12 mėn., dažnai pirmiausia pėdose, ypač V padikaulio galvutės išoriniame krašte. Erozijų atsiranda sąnarį sudarančių kaulų kraštuose ir iš lateralinės, ir iš medialinės pusės. Ligai progresuojant, erozijų daugėja, kaulo sąnarinis paviršius visiškai suardomas, išnyksta sąnario plyšys, atsiranda dalinis arba visiškas sąnario išnirimas, ankilozė.

Pagal rentgenologinius pokyčius nustatomos reumatoidinio artrito stadijos. Pirmai stadijai būdinga subchondrinė epifizių osteoporozė, antra stadija nustatoma, radus kiek susiaurėjusį sąnario plyšį ir pavienių erozijų. Trečiai stadijai būdingas siauras sąnario plyšys, gausios erozijos, dalinis išnirimas, o ketvirta stadija yra tada, kai sąnarys būna ankilozavęs.

Įtariant arba pirmą kartą diagnozuojant reumatoidinį artritą, atliekamos plaštakų (būtinai apimant riešus) ir pėdų tiesinės rentgenogramos. Rentgenologinis tyrimas kartojamas ne rečiau kaip kartą per metus, tai padeda įvertinti sąnarių pažeidimo progresavimą.

Ankstyvesnei reumatoidinio artrito diagnozei vartojamas ultragarsinis sąnarių tyrimas, BMR –šiais tyrimais anksčiau diagnozuojamos erozijos, sinovitas, jo aktyvumas, kaulų čiulpų edema, periartikulinių struktūrų (sausgyslių, bursų) pokyčiai.

Diagnozė nustatoma, remiantis:

 – Klinikiniu vaizdu (atkaklus simetrinis artritas su būdingu sąnarių sąstingiu rytais).

 – Kaulinėmis erozijomis ir sąnarinio plyšio susiaurėjimu matomu rentgenogramose.

 – Uždegimui būdingais laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčiais, reumatoidiniu faktoriumi, anticitrulininiais antikūnais.

Reumatoidinis artritas diagnozuojamas laikantis 1987 m. JAV Reumatologų kolegijos nustatytų klasifikacijos kriterijų:

  1. Rytinis sąnarių sąstingis, trunkantis ne mažiau kaip 1 val.*
  2. Bent trijų sąnarių grupių artritas, pasireiškiantis sąnario audinių tinimu arba skysčiu sąnario ertmėje*.°
  3. Plaštakų sąnarių artritas*.
  4. Artrito simetriškumas*.
  5. Reumatoidiniai mazgeliai.
  6. Reumatoidinis faktorius serume.
  7. Radiologiniai pokyčiai, būdingi RA.

     * – požymiui būtina bent šešių savaičių trukmė;

      ° – pažeidžiamos šios sąnarių grupės: proksimalūs tarpfalanginiai sąnariai, metakarpofalanginiai sąnariai, riešai, alkūnės, keliai, metatarsofalanginiai sąnariai.

Reumatoidinis artritas diagnozuojamas esant bent keturiems iš minėtų septynių kriterijų bei atmetus kitas ligas.

2009 m. JAV ir Europos reumatologų sutarimu pasiūlyti nauji reumatoidinio artrito kriterijai. RA diagnozuojamas, jei, vertinant žemiau išvardytus požymius, gaunami bent 6 balai:

  1. Artritas (klinikinio tyrimo metu):

1 Vidutinis arba stambusis sąnarys – 0 balų.

2–10 vidutinių arba stambiujų sąnarių – 1 balas.

1–3 smulkieji sąnariai – 2 balai.

4–10 smulkiųjų sąnarių – 3 balai.

Daugiau nei 10 smulkiųjų sąnarių – 5 balai.

  1. Serologija:

Nerandama nei RF nei anti-CCP – 0 balų.

RF ir (arba) anti-CCP teigiamas, ne daugiau kaip tris kartus viršija viršutinę normos ribą – 2 balai.

RF ir (arba) anti-CCP teigiamas, daugiau kaip tris kartus viršija viršutinę normos ribą – 3 balai.

  1. Sinovito trukmė:

Trumpiau nei šešias savaitės – 0 balų.

Šešias savaitės arba ilgiau – 1 balas.

  1. Ūminio uždegimo laboratorinių tyrimų žymenys:

Normalus CRB ir ENG – 0 balų.

Padidėjęs CRB arba ENG – 1 balas.

Pastaba: kiekvienoje iš keturių vertinimo sričių skaičiuojamas didesnis balas, pvz., klinikinio tyrimo metu radus penkių smulkiųjų sąnarių ir keturių stambiųjų sąnarių artritą, skaičiuojami trys balai.

Sąnarių funkcijos nepakankamumas vertinamas pagal bendrai priimtus kriterijus (I–IV funkcijos nepakankamumo laipsniai).

Tiksliai suformuluotoje diagnozėje turi būti įvertinta:

  1. Ligos eiga (pagal sąnarių anatominių ir rentgenologinių pažeidimo požymių progresavimą) – lėtai arba greitai progresuojanti.
  2. Uždegimo aktyvumo laipsnis.
  3. Reumatoidinio faktoriaus radimas – seropozityvus arba seronegatyvus.
  4. Rentgenologinė stadija.
  5. Sąnarių funkcijos nepakankamumo laipsnis.
  6. Judėjimo–atramos sistemos komplikacijos (stuburo I–II slankstelių panirimas, sausgyslių plyšimas, riešo kanalo sindromas ir kt.).
  7. Visceralinė patologija.

 

Diagnozių formulavimo pavyzdžiai

Arthritis rheumatoides, cursus rapide progrediens, seropositiva, activitas III°, stadium III. Insufficientia functionalis III°.Noduli rheumatici multiplex.

Arthritis rheumatoides cursus lentus, seronegativa, activitas I°, stadium II. Insufficientia functionalis I°.

Diferencinė diagnozė. Pirmaisiais ligos metais nebūna reumatoidinių mazgelių ir erozijų rentgenogramose, dažnai – ir reumatoidinio faktoriaus. Todėl, netgi esant simetrinio poliartrito klinikinikai, reikia paneigti kitas poliartritą sukeliančias ligas. Dažniausios iš jų – sisteminės jungiamojo audinio ligos, psoriazinis artritas, virusiniai artritai.

Poliartritas gali būti sisteminės raudonosios vilkligės, sisteminės sklerodermijos, mišrios jungiamojo audinio ligos pradine išraiška. Būtina išsiaiškinti, ar nėra šioms ligoms būdingų ekstraartikulinių simptomų (pvz., Raynaud sindromo, odos išbėrimų, vidaus organų pažeidimo), diferencijuoti padeda ir imunologiniai tyrimai: antikūnai prieš citrulinizuotus peptidus (anti-CCP), antinukleariniai antikūnai (ANA).

Reumatoidinį artritą tenka skirti nuo seronegatyvių spondiloartropatijų (psoriazinio, ankilozinio spondiloartrito periferinės formos). Psoriazinis artritas dažniausiai pasireiškia jau esant odos išbėrimams, gali pažeisti reumatoidiniam artritui nebūdingus distalinius interfalanginius sąnarius Skirtingai nuo reumatoidinio kiti seronegatyvūs artritai būna nesimetriški, jiems būdingos entezopatijos, stambiųjų sąnarių (ypač kojų: čiurnų, kelių) oligoartritas, klubo–kryžmeninių sąnarių uždegimas, akių uždegimai. Labai dažnai nustatomas HLA­B27 antigenas, šeiminis polinkis ligai.

Poliartritą gali sukelti virusai, ypač parvovirusas B19 ir hepatitas C. Kliniškai jie labai primena reumatoidinį artritą, tačiau simptomai mažiau išreikšti, linkę palaipsniui regresuoti per keletą savaičių arba mėnesių. Sergantiesiems hepatitu C gali būti randama krioglobulinemija ir reumatoidinis faktorius. Skirti padeda anti-CCP ir hepatito žymenų tyrimas, išsami anamnezė apie galimus hepatito rizikos veiksnius. Parvoviruso diagnozę patvirtina specifiniai IgM antikūnai prieš parvovirusą B19.

Poliartralgijas ir poliartritą gali sukelti skydliaukės ligos (hipotirozė ir hipertirozė), piktybiniai navikai.

Jei reumatoidinis artritas prasideda nuo stambiųjų sąnarių oligoartrito arba monoartrito, jį būtina skirti nuo podagros, reaktyvaus arba septinio artrito. Šiais atvejais ypač svarbus sąnario skysčio tyrimas (mikroskopija dėl galimų kristalų ir pasėlis). Podagrą padeda skirti staiga atsiradusi priepuolinė artrito klinika, visiškos remisijos tarppriepuoliniai laikotarpiai. Lėtinės podagros stadijoje poliartritas ir poodiniai mazgeliai (tofusai) gali priminti reumatoidinį artritą, skirti padeda rentgenologiniai pokyčiai, mazgelių biopsija arba punkcija.

Reikia išsiaiškinti, ar nėra infekcijos (chlamidijozė, jersiniozė, bruceliozė, tuberkuliozė ir t.t.), galinčios sukelti reaktyvius artritus, kurie, nepašalinus infekcijos židinio, gali tapti lėtiniais ir priminti reumatoidinį artritą. Kita vertus, užkratas gali patekti į sąnarį ir sukelti pūlinį artritą, tuomet diagnozę patvirtina sąnario punkcija, sinovinio skysčio pasėlis.

Neretai reumatoidiniu artritu suserga vyresnio amžiaus žmonės, jau turintys artrozinių pokyčių sąnariuose. Reumatoidinį artritą gali priminti rankų pirštų artrozė (jei pažeidžiami proksimaliniai sąnariai), pėdų ha1lux valgus, gonartrozė, prisidėjus antriniam sinovitui. Skirti padeda anamnezė ir pokyčių lokalizacija. Artrozei būdinga ilga, lėta eiga, uždegimo trumpalaikiškumas ir saikumas, nebūdingas rytinis sąstingis, deformuoti distaliniai pirštų sąnariai ir nepakitę riešai. Sergant reumatoidiniu artritu, uždegimas simetrinis, nežeidžia galinių pirštų sąnarėlių, dažnai pažeidžia riešus, jo neveikia gydymas analgetikais. Tiriant ultragarsu, matoma išvešėjusi sinovija, intensyvi jos kraujotaka. Vėlesnes stadijas skirti padeda rentgenologinis vaizdas. Sergant degeneracinėmis sąnarių ligomis, atsiranda patologiškai pakitusios kremzlės funkciją kompensuojantys osteofitai, sklerozuojasi subchondrinis kaulas, sąnario plyšys siaurėja netolygiai.

 Gydymas. Reumatoidinio artrito gydymas yra ilgalaikis ir kompleksinis, susidedantis iš farmakologinių ir nemedikamentinių priemonių. (13 lentelė). Etiotropinio gydymo nėra.

Gydymo uždaviniai:

  • Sumažinti skausmą, nuslopinti uždegimą.
  • Atkurti ir išsaugoti sąnarių funkciją, paciento darbingumą.
  • Apsaugoti nuo sisteminių pokyčių ir juos gydyti.
  • Kontroliuoti ligos progresavimą.
  • Išvengti su gydymu susijusių komplikacijų.

Gydomasis poveikis vertinamas pagal skausmingų ir sutinusių sąnarių skaičių, rytinio sąstingio ir skausmų intensyvumą, paciento darbingumą, laboratorinių bei rentgenologinių tyrimų rodmenų pokyčius.

Jeigu greitai ir ilgam laikui pasiseka nuslopinti uždegimą (sinovijitą), tai nuo pažeidimų apsaugomos kitos sąnario struktūros (kremzlė, kaulas), nepasireiškia rentgenologinių simptomų, išlieka normali funkcija, išvengiama lėtinio uždegimo padarinių (pvz., amiloidozės).

Medikamentinis gydymas tęsiamas ilgai.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo  ir gliukokortikoidai (GKK) slopina skausmą, patinimą, karščiavimą ir kitus uždegimo požymius, ir laikomi simptominiais vaistais. Jie pradeda veikti greitai, tačiau poveikis išlieka tik tol, kol vartojami. Nors gali būti vartojami ilgai, tačiau laikomi tik pagalbine gydymo priemone, kurios galima atsisakyti, esant poveikiui nuo pagrindinių, t. y. ligos eigą modifikuojamųjų vaistų.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo slopina fermentą ciklooksigenazę ir taip mažina prostaglandinų sintezę. Šios grupės medikamentų yra labai daug. Populiariausių vaistų pavadinimai, dozės nurodyti lentelėje. Kiekvienam pacientui individualiai parenkamas geriausiai toleruojamas vaistas ir optimali (ne per maža) jo dozė. Visi jie sukelia šalutinių rakcijų, dėl to nepatartina skirti kartu kelių šios grupės preparatų.

Ypač atsargiai nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo turi būti gydomi senyvo amžiaus žmonės, nėščios ir maitinančios moterys, pacientai, kuriems yra buvę skrandžio arba žarnyno opų, širdies funkcijos nepakankamumas, kepenų cirozė arba inkstų nepakankamumas, astma, trombocitopenija, taip pat pacientai, vartojantys gliukokortikoidus arba antikoaguliantus.

Dažniausias NVNU šalutinis poveikis – virškinamojo trakto pažeidimas (dispepsija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, kraujavimas iš virškinamojo trakto, kolitas). Gastroprotekcijai skiriami protonų siurblio inhibitoriai arba H2 blokatoriai, prostaglandinų analogas misoprostolis. Esant Helicobacter pylori infekcijai, rekomenduojamas eradikuojantis antibiotikų kursas.

Virškinimo sistemos pažeidimų mažiau gydant selektyviais ciklooksigenazės-2 (COX2) inhibitoriais: celekoksibu, etorikoksibu, meloksikamu.

Hepatotoksinis NVNU poveikis dažniausiai pasireiškia kepenų fermentų kiekio kraujo serume padidėjimu.

NVNU gali sukelti arterinio kraujospūdžio padidėjimą, edemas, ūminį inkstų nepakankamumą, intersticinį nefritą, ypač sergantiesiems inkstų ligomis, cukralige, arterine hipertenzija, širdies nepakankamumu.

NVNU slopina trombocitų agregaciją, didina varfarino antikoaguliacinį poveikį, jų neskiriama prieš planines chirurgines intervencijas.

Retos gydymo NVNU komplikacijos – ūžimas ausyse, odos išbėrimai, stomatitas, aplastinė anemija, trombocitopenija, neutropenija, hemolizinė anemija.

Gliukokortikoidai slopina uždegimą, mažindami leukocitų patekimą į uždegimo vietą, reguliuodami leukocitų, fibroblastų ir endotelio funkcijas (mažindami proliferaciją, kraujagyslių pralaidumą, adhezijos molekulių ekspresiją), slopindami prouždegiminių citokinų ir prostaglandinų sintezę.

Gliukokortikoidai veiksmingai mažina uždegimo simptomus, gerina pacientų savijautą, tačiau gydymas jais yra rizikingas dėl daugelio sunkių šalutinių reakcijų. Gydantis ilgesnį laiką, prie šių vaistų įprantama, jų vartojimą sunku nutraukti. Kuo ilgiau NVNU vartojami, tuo labiau progresuoja osteoporozė, atsiranda kitų Kušingo sindromo požymių (nutukimas, mėnulio veidas, acne, hirsutizmas, arterinė hipertenzija), cukrinis diabetas, skrandžio opa, katarakta, glaukoma, mažėja atsparumas infekcijai.

Jei yra labai aktyvus poliartritas, sisteminis pažeidimas, vaskulito požymių, pradinė gliukokortikoidų dozė gali būti didesnė, tačiau ilgalaikiam RA gydymui prednizolono skiriama iki 7.5 mg per dieną. Skiriant GKK, osteoporozės profilaktikai rekomenduojamas vitaminas D3 ir kalcis, numatant ilgalaikį gydymą –tiriamas kaulų mineralinis tankis. Reumatologijoje dažniausiai vartojami prednizolonas (tab. 5 mg) arba metilprednizolonas (tab. 4 mg, 16 mg).

Taikomas vietinis artrito gydymas – gliukokortikoidų (triamcinolonas susp.40 mg/1 ml, metilprednizolonas susp. 40 mg/1ml) injekcijos į sutinusius sąnarius. Norint išvengti šalutinių reakcijų, juos galima leisti ne dažniau kaip kartą per 8–12 savaičių ir ne daugiau kaip tris kartus per metus į vieną ir tą patį sąnarį. Leidžiant gliukokortikoidus, jei nėra žymesnio sinovito, galima sukelti kaulo aseptinę nekrozę, ryškius destrukcinius kremzlės pokyčius.

Absoliučios kontraindikacijos intrasąnarinei GKK injekcijai – pūlinis artritas, sepsis, odos arba poodžio infekcija injekcijos vietoje, sąnario protezas. Reliatyvios kontraindikacijos: kraujo krešumo sutrikimai, ryški subchondrinio kaulo osteoporozė, sąnario nestabilumas, numatoma artroskopija arba kita invazinė procedūra.

Patvirtinus RA diagnozę, nuo pat ligos pradžios kartu su simptominiais vaistais turi būti skiriami ir ligą modifikuojamieji vaistai (15 lentelė). Jie ne tik slopina uždegimo aktyvumą, bet stabdo ligos progresavimą, pagerina prognozę, išgyvenamumą. Klinikinis poveikis pasireiškia lėčiau, jis gali būti vertinamas tik po 3–6 mėn., per tą laikotarpį pacientui skiriama greito veikimo vaistų nuo uždegimo (NVNU arba GKK). Esant gydomajam poveikiui, gydymas ligą modifikuojamaisiais vaistais tęsiamas ilgai, o simptominių vaistų dozė gali būti mažinama arba jų vartojimas nutraukiamas. Pasiekus stabilią ilgalaikę remisiją, reumatologo priežiūroje gali būti mažinamos ir ligą modifikuojamųjų vaistų dozės paliekant tik palaikomąjį gydymą.

Kurį ligą modifikuojamąjį vaistą parinkti konkrečiam pacientui, priklauso nuo ligos aktyvumo ir stadijos, gretutinių ligų. Kadangi gydymas ilgalaikis, daugeliu atvejų išryškėja vieno arba kito vaisto nepakankamas poveikis, arba pasireiškia šalutinių reakcijų, todėl juos tenka keisti.

Jei uždegimas nedidelis, liga lėtai progresuoja, skiriamas hidroksichlorochinas arba sulfasalazinas.

Esant ryškesniems uždegimo požymiams, gydoma metotreksatu arba leflunomidu. Metotreksato skiriama po 12,5–15 mg per savaitę, o nesant gydomojo poveikio, dozė didinama iki 25 mg per savaitę. Rečiau vartojami ciklosporinas, azatioprinas, minociklinas, jei pacientas netoleruoja metotreksato arba leflunomido. Anksčiau populiarus gydymas injekuojamais aukso preparatais netaikomas dėl dažnų sunkių šalutinių reakcijų (inkstų pažeidimo, kaulų čiulpų slopinimo).

Ciklofosfamidas yra labiausiai toksiškas iš reumatoidinio artrito gydymui vartojamų citotoksinių vaistų, todėl jis skirtinas tik sunkiausiais atvejais, prisidėjus vaskulitui arba kitoms reumatoidinio artrito viscerinėms komplikacijoms (pvz., amiloidozei). Jei nėra poveikio nuo vieno ligą modifikuojamojo vaisto, galima skirti jų derinį, pvz., metotreksatą, hidroksichlorochiną ir sulfasalaziną, arba metotreksatą ir leflunomidą, metotreksatą ir ciklosporiną.

Rezervinis reumatoidinio artrito gydymas – biologiniai vaistai – tai natūralios molekulės (pvz., monokloniniai antikūnai), specifiškai blokuojančios tam tikrą patogenezinį prouždegiminį mediatorių arba ląstelių paviršiaus antigeną. Biologiniai vaistai skiriami, jei, gydant maksimaliomis dozėmis metotreksato (25 mg per savaitę), nepavyksta sumažinti ligos uždegiminio aktyvumo. Tumoro nekrozės faktoriaus–a blokatoriai etanerceptas (Enbrell), infliksimabas (Remicade) ir adalimumabas (Humira) yra pirmojo pasirinkimo vaistai iš biologinių vaistų grupės. Jei anti-TNF neveiksmingas, netoleruojamas, skiriamas antros eilės biologinis preparatas interleukino-6 blokatorius tocilizumabas (Roactemra) arba monokloninis antikūnas prieš CD20 rituksimabas (Mabthera). Monokloninis antikūnas prieš CD28 abataceptas (Orencia) ir interleukino-1 blokatorius anakinra (Kineret) klinikinėje praktikoje vartojami rečiau.

Biologinių vaistų veiksmingumas geresnis, vartojant kartu su metotreksatu.

Labai didelę įtaką turi tinkamas režimas, tausojantis nesveikus sąnarius, tačiau specialios mankštos pagalba išsaugantis jų judrumą ir stabilumą. Pacientai turi išmokti keltis iš lovos, sėstis, stotis, atlikti įvairius namų ruošos darbus nevargindami sąnarių, ypač riešų ir plaštakų. Pavyzdžiui, nepatariama atidarinėti konservų dėžučių, suspaudus ranka ilgai laikyti telefono ragelį (deformuojami pirštai), vartoti sunkų plaktuką (krypsta plaštaka), laikytis autobuse už skersinio (vargsta riešas) ir kt. Daiktus reikia kelti abiem rankomis, nešti prispaudus prie krūtinės, rankinė nešama ant sulenkto dilbio arba pakišta po pažastimi. Sąnarius tausoti padeda specialūs įtaisai: ilgomis rankenomis šukos, dantų šepetėliai, storesni stalo įrankiai. Pritaikomas patogus kėdžių aukštis, kad būtų galima dirbti sėdint, specialūs laipteliai, padedantys įlipti į vonią arba išlipti iš jos. Vartojami įvairūs įtvarai pėdos pirštams skirti, plaštakos nukrypimo korekcijai ir kt. Daug dėmesio skiriama tinkamai kūno padėčiai, apsaugančiai nuo kontraktūrų vystymosi. Pavyzdžiui, patariama miegoti ant nugaros, ištiestomis kojomis, nors, laikant po sulenktais keliais volelį, skaudėtų mažiau.

Būtina kasdienė gydomoji mankšta, padedanti išlaikyti raumenų jėgą ir sąnarių judrumą. Atliekami pratimai bent du kartus per dieną, kiekvieną jų kartojant po 5–10 kartų. Pratimai taip parenkami, kad neskatintų sąnarių deformacijų. Po mankštos gali kiek sustiprėti skausmas, tačiau atsiradęs diskomfortas neturėtų trukti ilgiau nei valandą.

Pacientų savijautą pagerina fizioterapinės priemonės. taikomas masažas, šiluminės procedūros (parafino aplikacijos, gydomasis purvas), gydymas šalčiu (krioterapija). Skausmą bei uždegimą mažina fonoforezė su hidrokortizonu, prievilgai su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, decimetrinės bangos, magnetoterapija, lazeris, transkutaninė elektroneurostimuliacija (TENS). Visas šias priemones galima vartoti ambulatoriškai arba sanatorijoje. Sanatorinis gydymas netinka, jei uždegiminis procesas aktyvus, jei pacientas negali apsitarnauti, yra ryškus vidaus organų pažeidimas, amiloidozė.

Sergančiųjų reumatoidiniu artritu kompleksiniam gydymui svarbią reikšmę turi chirurginiai sąnarių funkcijos išsaugojimo ir atstatymo būdai. Jei, gydant konservatyviai, išlieka vieno arba kelių funkciškai svarbių sąnarių aktyvus sinovitas (pvz., kelių sąnarių) arba tendosinovitas, gali būti šalinamas patologiškai pakitęs sąnarių arba sausgyslių makščių sinovinis dangalas (atliekama sinovektomija). Vėlyvų ligos stadijų atvejais, kai sąnarių destrukcija labai sutrikdo jų funkciją, kelia nuolatinius skausmus, daromos raiščių arba sausgyslių rekonstrukcinės operacijos, atliekamos deformacijas mažinančios osteotomijos, artrodezės, sąnarių protezavimo operacijos. Sergantiesiems reumatoidiniu artritu labai svarbią reikšmę turi ne tik stambiųjų klubo, kelio, bet ir rankų pirštų sąnarių protezavimas.

Reumatoidiniu artritu sergančių pacientų gydymas, darbingumo atstatymas, socialinė reabilitacija vyksta sėkmingai, jeigu glaudžiai bendradarbiauja reumatologai, internistai, šeimos gydytojai, ortopedai, kineziterapeutai, reabilitologai ir socialiniai darbuotojai.

Prognozė. Gyvenimo prognozė priklauso nuo ligos aktyvumo, vidaus organų pažeidimo ir šalutinio vaistų poveikio. Blogiausia tada, kai išsivysto amiloidozė – pacientai greitai miršta nuo inkstų nepakankamumo. Reumatoidinis artritas siejamas su didesne infekcijų, limfomos, išeminės širdies ligos rizika, pastarosios vystymąsi skatina ir kai kurie vaistai, ypač gliukokortikoidai.

Darbingumo prognozė įvairi – apie 20 proc. pacientų visiškai išsaugo sąnarių funkciją, tačiau apie 10 proc. per kelerius metus tampa neįgaliaisiais, kuriems būtina kito asmens pagalba. Darbingumą nulemia ne tik sąnarių funkcijos sutrikimas, bet ir vidaus organų būklė bei proceso aktyvumas. Uždegimo paūmėjimo metu pacientai gali būti laikinai nedarbingi. Tinkamai gydant, būna ilgalaikės remisijos. Profilaktiškai reikia vengti priežasčių, galinčių paskatinti ligos paūmėjimą (peršalimų, pervargimo, interkurentinių infekcijų, nesanuotų lėtinės infekcijos židinių) ir sąnarių pažeidimo progresavimą (darbas drėgnose patalpose, nuolatinis didelis krūvis pažeistiems sąnariams, netinkama avalynė ir kt.). 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė