SEPTINIS ARTRITAS

Infekcinį artritą gali sukelti bakterijos, virusai, grybeliai, borelijos. Septinis artritas – tai toks artritas, kurį sukelia bakterijos. Sukėlėjas patenka į sąnario audinius ir gali būti identifikuotas mikrobiologiškai.

Epidemiologija. Sergamumas septiniu artritu populiacijoje yra 2–10 atvejų 100000 gyventojų. Serga įvairaus amžiaus žmonės, vyrai ir moterys vienodai dažnai. Didesnės rizikos grupės: vaikai iki penkerių metų, seno amžiaus vyresni nei 80 metų žmonės, vartojantys imunosupresinius vaistus (citostatikus, gliukokortikoidus), sergantieji lėtinėmis sąnarių ligomis (reumatoidiniu artritu, artroze), turintys protezuotus sąnarius, patyrę sąnario punkcijas arba injekcijas, sąnario traumas, sergantieji sunkiomis lėtinėmis ligomis (diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologiniais ligomis), intraveninių narkotikų vartotojai.

Etiologija ir patogenezė. Mikrobai į sąnarį dažniausiai patenka hematogeninės diseminacijos keliu iš atokesnių infekcijos židinių (pvz., odos pūlinių, pielonefrito, pneumonijos), rečiau – tiesiogiai (sąnario traumos, gyvūno įkandimo, medicininės intervencijos metu) arba iš gretimų audinių (osteomielito židinio kaule). Septinės komplikacijos po sąnario injekcijos yra labai retos (apie 0,0002 proc.). Norint išvengti sąnario infekcijos, protezavimo perioperaciniu laikotarpiu skiriama profilaktika antibiotikais, pvz., reflinu tris dienas. Suaugusiesiems dažniausi bakterinio artrito sukėlėjai yra gramteigiami kokai (75–80 proc. atvejų) arba gramneigiamos bakterijos (15–20 proc. atvejų). Staphylococcus aureus yra dažniausias sukėlėjas, streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae pasitaiko rečiau, staphylococcus epidermidis būdingesnis sąnario protezo infekcijai. Senyvo amžiaus, sunkiomis ligomis sergantiemsžmonėms, imunosupresinės būklės pacientams būdingi gramneigiami septinio artrito sukėlėjai. (Salmonella, Proteus mirabilis, Escherichia Coli). Vaikams gana dažni sukėlėjai yra Haemophilus influenzae. Dėl kaulo metafizės ir epifizės bendrosios kraujotakos vaikams būdingas septinio artrito ir osteomielito vystymasis kartu.  

Dažniausias ir greičiausiai progresuojantis yra stafilokokinis septinis artritas, pateikiame šiai ligai būdingus požymius. Patekęs į sąnarį, sukėlėjas iš pradžių tiesiogiai ir per išskiriamus toksinus veikia sinovinį dangalą ir kitus sąnarių audinius, aktyvina komplemento sistemą. Fagocitozės metu išsilaisvina lizosominiai fermentai, o tai skatina uždegimą. Vystosi kremzlės destrukcija ir atsiranda kaulinių erozijų. Negydant infekcija gali skverbtis į kaulą ir susiformuoti osteomielito židinys.

Klinika. Būdingas vieno sąnario pažeidimas, dažniausiai kelio, rečiau – klubo, peties, alkūnės, riešo, čiurnos arba kito sąnario artritas, kuris prasideda staiga, sąnarys labai skausmingas, patinęs, šiltesnis, jo funkcija sutrikusi. Pacientas karščiuoja, gali būti šaltkrėtis.

Kraujyje: leukocitozė, trombocitozė, padidėję ENG, CRB. Rentgenogramose ligos pradžioje matomas tik minkštųjų audinių paburkimas sąnario srityje. Echoskopuojant nustatoma sąnarinio skysčio sankaupa sąnaryje. Jau po 2–3 savaičių rentgenogramoje gali būti matoma osteoporozė, sąnarinio tarpo susiaurėjimas ir erozijos. Sąnarinės kremzlės destrukciją bei erozijas anksčiausiai galima nustatyti magnetiniu rezonansu, o sąnarį sudarančių kaulų erozijas – kompiuterine tomografija.

Diagnostika. Įtariant septinį artritą, būtina kuo skubiau atlikti diagnostinę sąnario punkciją. Svarbiausias tyrimas, diagnozuojant infekcinį artritą – sąnario punkcijos metu paimto sąnarinio skysčio bakterioskopija ir bakteriologinis tyrimas (pasėliai). Sergant stafilokokiniu artritu, sąnarinis skystis būna pilkšvai žalsvas, sumažėjusio klampumo, drumstas, leukocitų > 70x109/l, neutrofilų > 75 proc., gliukozės kiekis žymiai sumažėjęs, baltymo > 20–30 g/l. Bakterioskopija padeda greitai susiorientuoti, kad artritą sukėlė mikrobas, o bakteriologiniai tyrimai padeda tiksliai nustatyti ir įvertinti jautrumą antibiotikams. Jei pacientas karščiuoja, reikia atlikti ir kraujo mikrobiologinį tyrimą – bakterioskopiją ir pasėlį.

 

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Arthritis staphylococcica genus dextri.

 

Diferencinė diagnostika. Skirti reikia nuo sąnarių ligų, kurios taip pat pasireiškia ūminiu monoartritu. Podagra dažniau pažeidžia pirmą metatarsofalanginį sąnarį, tiriant sąnarinį skystį poliarizuotos šviesos mikroskopu, randama uratinių kristalų, pasėliai neigiami. Reaktyvų artritą padeda skirti aseptinis sąnario skysčio pasėlis, viduriavimo arba urogenitalinės infekcijos simptomų anamnezė. Ūminiu monoartritu taip pat gali pasireikšti psoriazinė artropatija, šiuo atveju diagnozę padeda nustatyti psoriazinis odos išbėrimas, nespecifiniai uždegiminiai sąnarinio skysčio pokyčiai, negatyvus pasėlis.

Bet kuriuo atveju, esant ūminiam monoartritui, turi būti atliekama artrocentezė (išskyrus atvejus, jei yra sąnarį dengiančios odos arba poodžio infekcija). Būtina tirti sąnarinio skysčio leukocitų ir neutrofilų skaičių, atlikti mikroskopiją dėl bakterijų ir kristalų ir paimti pasėlį. Rekomenduojamas septinio artrito diagnostinis algoritmas pateikiamas 1 pav.

Gydymas. Intraveniniais antibiotikais gydymas pradedamas empyriškai, iš karto po sąnario punkcijos ir sąnarinio skysčio tyrimo Gramo metodu, nelaukiant pasėlio ir sukėlėjo jautrumo antibiotikams tyrimo rezultatų. Kuo anksčiau pradedamas gydymas antibiotikais, tuo geresnės baigtys. Antibiotikų ir jų dozių parinkimo empyriniam gydymui rekomendacijos pateikiamos 1 lentelėje. Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus, gydymą gali tekti koreguoti pagal sukėlėjo jautrumą antibiotikams. Antibiotikų visuomet skiriama į veną, didelėmis dozėmis, kaip sepsiui gydyti. Pavyzdžiui, jei nustatytas sukėlėjas yra stafilokokas, jautrus oksacilinui, jo skiriama 8–12 g per parą, antros kartos cefalosporinui cefuroksimui – 4–8 g per parą ir t. t.

Pažeistam sąnariui suteikiama ramybė, bet jo imobilizuoti nereikia. Simptominiam gydymui skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, analgetikų.

Minimali stafilokokinio artrito gydymo antibiotikais trukmė – dvi savaitės, į veną, dvi savaites –geriamieji antibiotikai. Būtina kasdien sąnarį punktuoti ir pašalinti pūlinį sąnarinį skystį. Jei yra klubo, peties sąnario septinis artritas arba per 5–7 dienas nėra klinikinio pagerėjimo, sąnarys drenuojamas. Sąnarių drenažo schema pateikiama 2 pav. Jeigu jau yra sąnarį sudarančių kaulų osteomielitas, pažeistas klubo sąnarys arba įtariama infekcija protezuotame sąnaryje – pacientas turi būti konsultuojamas ortopedo. Šiais atvejais gali būti reikalingas chirurginis gydymas. Protezuotų sąnarių gydymo antibiotikais trukmė žymiai ilgesnė, protezas pašalinamas, o išnykus infekcijos požymiams ir aprimus uždegimui, sąnarys pakartotinai protezuojamas.

Prognozė. Mirštamumas – apie 5 proc. Prognozė blogiausia senyvo amžiaus pacientams, gramneigiamų sukėlėjų atveju, jei pažeistas daugiau nei vienas sąnarys, jei sąnarys protezuotas. Jei antibiotikoterapija pradedama per pirmąją ligos savaitę, galimas visiškas pasveikimas, sąnario funkcija atkuriama arba pasveikimas su defektu (antrine artroze). Gydymą uždelsus, didesnė komplikacijų (osteomielito, sepsio) grėsmė. Jei sutampa keli nepalankūs prognostiniai veiksniai, mirštamumo rizika gali siekti 70 proc.

Tuberkuliozinio artrito sukėlėjas – Mycobacterium tuberculosis. Į periferinius sąnarius patenka iš plaučių hematogeniniu arba limfos keliu, arba tiesiogiai iš gretimame kaule esančio osteomielito židinio. Tuberkuliozės mikobakterijos negamina kolagenazės, todėl sąnario destrukciniai pokyčiai yra žymiai mažesni ir vystosi lėčiau nei bakterinio artrito atveju.

 

Klinika. Ligos eiga lėtinė, būdingas monoartritas. Dažniausiai pažeidžiami kojų sąnariai, jie gali būti šiltesni, virš jų oda kiek paraudusi. Artrito simptomai nėra labai išreikšti, progresuoja vangiai, kartais būna ir bendrųjų intoksikacinių simptomų: karščiavimas, svorio kritimas, prakaitavimas. Plaučių tuberkuliozė dažniausiai nebūna aktyvi.

Rentgenologiniai pokyčiai išryškėja ilgai sergant: destrukciniai sąnario pokyčiai, su nedidele subchondrine osteoskleroze.

Diagnozė. Patvirtinama atliekus mikrobiologinį tyrimą, radus m.tuberculosis sąnario skystyje arba sinovijos biopsinėje medžiagoje. Histologiniam sinovijos tyrimui būdinga jos proliferacija, granuliomos su kazeozine nekroze. Sąnario skysčio pokyčiai: leukocitozė, padaugėję baltymo, būdingas mažas gliukozės kiekis.

Gydymas ilgalaikis – 6–9 mėn., ne mažiau kaip keturi prieštuberkulioziniais vaistais (izoniazidas, rifampicinas,etambutolis, pirazinamidas).

Prognozė palanki, jei diagnozuojama ir specifinis gydymas skiriamas dar neatsiradus kaulo destrukcijos požymių.

Virusinius artritus sukelia įvairūs virusai, dažniausiai parvovirusas B19, raudonukės, hepatito B virusai. Būdinga staigi pradžia, ūminė artrito eiga, poliartritas, sąnarių skausmas, patinimas, karščiavimas, raumenų skausmai. Parvovirusui ir raudonukei būdingas sezoniškumas – infekcijos protrūkiai pavasarį ir rudenį. Hepatito B atveju artrito simptomai regresuoja, pradėjus ryškėti geltai. Sąnario skystyje nustatoma leukocitozė, bet skystis skaidrus. Diagnozė patvirtinama, atliekus kraujo serologinius mėginius. Artrito eiga savaime regresuojanti, destrukciniai sąnario pokyčiai nebūdingi, gydymas simptominis – analgetikai arba nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė