SISTEMINĖ RAUDONOJI VILKLIGĖ

Tai sisteminė autoimuninė liga, kuriai būdingas daugelio audinių uždegimas. Sergamumas priklauso nuo rasės ir etninės grupės – maždaug 1/2000 gyventojų. Suserga bet kurio amžiaus, bet dažniausiai 15 – 40 metų moterys.

Etiologija

Nežinoma. Ligos atsiradimui įtakos turi hormonų veikla (moterys serga devynis kartus dažniau) ir genetiniai veiksniai. Sergančiųjų giminės serga dažniau, ypač turintys HLA B8 DR2, DR3 antigenų. Svarbiausi aplinkos veiksniai – insoliacija, kai kurie vaistai ir cheminės medžiagos, stresas, infekcijos.

Patogenezė. Pagrindinis imunologinis sutrikimas – hiperprodukcija autoantikūnų prieš paties sergančiojo ląstelių paviršines, branduolių arba citoplazmos molekules, imunoglobulinus ir koaguliacijos faktorius. Dėl tokios antigenų įvairovės liga vadinama sistemine (generalizuotu) autoimunine liga. Svarbiausi yra antinukleariniai antikūnai (ANA), randami apie 95 proc. sergančiųjų: prieš DNR, RNR, histonus, Sm, SSA/Ro, SSB/La ir kt. Autoantikūnų gebėjimas sukelti audinių pažeidimą (patogeniškumas) yra nevienodas, priklauso nuo imunoglobulino izotipo, elektrinio krūvio, gebėjimo fiksuoti komplementą ir jungtis prie audinio. Ypač gerai tirtas anti-DNR nefritogeniškumas. Antikūnai prieš ribosomų P proteiną siejami su neuropsichiatriniu pažeidimu; antikūnai prieš Ro antigeną – su odos pažeidimu ir naujagimių lupus, prieš fosfolipidus – su trombozėmis, trombocitopenija, persileidimais; antikūnai prieš kraujo ląsteles – su citopenijomis.

Nekontroliuojama autoantikūnų gamyba vyksta dėl B-limfocitų hiperaktyvumo, kurį lemia susilpnėjusi T-supresorių ir monocitų funkcija. Dėl jų pasireiškia ir SRV būdingas imuninės tolerancijos sutrikimas. Sveiko žmogaus organizme anti-DNR pirmtakai yra toleruojami (anergija) arba pašalinami, o sergančiųjų išlieka ir sukelia autoimuninį atsaką.

Patologinė anatomija

Įvairiuose organuose randamas uždegimas, vaskulitas (kraujagyslių fibrinoidinė nekrozė) ir imuninių kompleksų ­sankaupos audiniuose. Fibrinoidinė nekrozė – beląstelinė nekrozinė medžiaga, apsupta uždegiminių ląstelių. Imuninių kompleksų sankaupa – imunofluorescentiniu mikroskopu matoma imunoglobulinų ir komplemento komponentų depozicija.

Klinika

Būdinga: bendrasis negalavimas, artralgijos, karščiavimas, išišbėrimai, galvos skausmai. Sisteminė raudonoji vilkligė gali pažeisti bet kurią organų sistemą, dažniausiai – inkstus, serozinius dangalus, nervų sistemą, plaučius. Paminėsime dažniausiai pasitaikančius.

Odos pažeidimai įvairūs. Būdingiausi: „peteliškės“ formos eriteminis išbėrimas veide, diskoidiniai eriteminiai židiniai atvirose saulei kūno vietose, fotosensibilizacija (dermatitas kaip reakcija į ultravioletinius spindulius). Galimi įvairūs odos vaskulito simptomai – livedo reticularis („marmurinė „oda), purpura, delnų vaskulitas, išopėjimai distalinėse galūnių dalyse, Raynaud sindromas. Ligos paūmėjimo metu labai slenka plaukai – difuzinė arba židininė alopecija. Gomurio gleivinėje dažnai būna enantema, išopėjimai.

Sąnariai ir raumenys. Artralgijomis skundžiasi daugelis pacientų. Rečiau pasitaiko artritas arba miozitas. Artritas pažeidžia smulkiuosius plaštakų sąnarius, riešus, kelius ir kliniškai primena reumatoidinį. Skirti padeda tai, kad SRV metu plaštakų deformacijas galima atitaisyti. Rentgenogramose matomi sąnarinių tarpų susiaurėjimai, epifizių osteoporozė, bet niekada nesivysto kaulų erozijos.

Inkstų pažeidimas pasireiškia proteinurija, šlapimo nuosėdų pokyčiais (dažniausiai hematurija), pakitusiais inkstų funkcijos rodikliais, nefrozinius sindromu, arterine hipertenzija. Inkstų pažeidimas patikslinamas atlikus biopsiją. Galimas mezanginis, fokalinis segmentinis, difuzinis proliferacinis glomerulonefritas, arba membraninė nefropatija. Užsitęsus ligai, bioptate randama ne tik uždegiminių pokyčių, bet ir glomerulosklerozė, tubulointersticinė fibrozė. Difuzinis proliferacinis lupus nefritas dažniausiai išsivysto pacientams, turintiems didelę anti-DNR kiekį, mažą komplemento C3, C4 kiekį. Difuziniam proliferaciniam lupus nefrito tipui labiausiai būdingas greitas progresavimas ir sunkus inkstų finkcijos sutrikdymas.

Širdis. Dažniausiai pasitaiko perikarditas, ypač sąauginis. Skysčio perikardo ertmėje paprastai būna nedaug, širdies tamponada reta. Galimi miokarditas, endokarditas.

Plaučiai. Jei vystosi pulmonitas, pacientai skundžiasi dusuliu, kosuliu, gali atkosėti kraujo. Auskultuojant girdimi karkalai, tiriant rentgenologiškai, matomas paryškėjęs arba deformuotas intersticinis plaučių piešinys, gali būti diskinių atelektazių.

Pleuritas sukelia skausmus krūtinės ląstoje, auskultuojant girdima pleuros trintis. Sausojo pleurito metu tiriant rentgenologiškai,matoma sustorėjusi pleura, pleurodiafragminės arba pleuroperikardinės sąaugos. Eksudacinio pleurito atveju skystis kaupiasi abiejų pusių pleuros ertmėse, išpunktavus – skystis skaidrus, eksudacinis, su padidėjusiu baltymo, normaliu gliukozės kieku, leukocitų < 10 000/mm3, vyrauja neutrofilai arba limfocitai.

Esant plaučių hipertenzijai, pagrindinis simptomas yra dusulys, o diagnozė patvirtinama širdies ultragarsinio tyrimo ir kateterizacijos metu.Galima ir plaučių trombozė arba plaučių arterijos embolija, ypač pacientams, turintiems antifosfolipidinių antikūnų.

Retikuloendotelinė sistema. Vilkligei būdinga saikinga splenomegalija, galima išplitusi limfadenopatija.

Nervų sistema. Dažniausi simptomai: traukuliai, psichozės, depresija, emocijų ir intelekto pokyčiai, miego ir orientacijos sutrikimai. Pasitaiko periferinės neuropatijos, mielitas, aseptinis meningitas. Tinklainės kraujagyslių, smegenų skysčio, elektroencefalografijos tyrimų pokyčiai nespecifiški vilkligei, tačiau padeda skirti nuo insulto, navikų, neuroinfekcijos. Magnetinio rezonanso tyrime galimi smulkiųjų kraujagyslių vaskulitiniai pokyčiai.

Krešėjimo sutrikimai dėl lupus antikoagulianto ir antifosfolipidinių antikūnų pasireiškia arterinių bei veninių trombozių atsiradimu, spontaniniais abortais.

Laboratoriniai tyrimai. Būdingi hematologiniai pokyčiai: autoimuninė hemolizinė anemija, leukopenija (dažniausiai limfopenija), trombocitopenija.

Dėl aktyvaus uždegimo galima normochrominė, normocitinė anemija.

Antinuklearinių antikūnų (ANA) dideli titrai būdingi 95–99 proc. pacientų. Svarbiausia imunologinis sisteminės raudonosios vilkligės patvirtinimas yra antikūnai prieš natyvinę DNR ir antikūnai prieš Sm-antigeną.

Rečiau randami kiti autoantikūnai: reumatoidinis faktorius, SS-A, SS-B, anti-RNP antikūnai.

Esant trombozei, ieškoma antikūnų prieš kardiolipiną ir lupus antikoagulianto.

Bendrojo hemolizinio komplemento (CH50) aktyvumo, komplemento komponentų (dažniausiai C3 ir C4) kiekio mažėjimas kraujo serume rodo ligos imuninį aktyvumą. Vilkligei būdinga, kad besiformuojantys imuniniai kompleksai prisijungia komplemento komponentus. Jei serume nustatoma hipokomplementemija, reiškia, kad imuninių kompleksų susidarė labai daug arba jie labai aktyviai kaupiasi audiniuose.

Dažnai randama hipergamaglobulinemija, ENG padidėjimas. CRB kiekis būna normalus net ir labai aktyvios vilkligės metu, padidėja tik prisidėus infekcijai.

Šlapimo tyrime ieškoma proteinurijos, cilindrų, eritrociturijos. Inkstų funkcija vertinama pagal glomerulų filtraciją, ureos, kreatinino, kalio kiekį kraujyje, pažeidimo pobūdis – pagal histologinį inkstų bioptato tyrimą.

Ligos eiga labai individuali – nuo lėtinės, be vidaus organų pažeidimo, kai keliolika metų būna artralgijos, išbėrimai, subfebrili temperatūra, saikingi hematologiniai pokyčiai, iki labai sunkios su greitai, net per keletą mėnesių išsivystančiu polisisteminiu organų nepakankamumu. Būdinga įvairios trukmės paūmėjimų ir remisijų kaita.

Diagnozė

Sisteminei raudonąjai vilkligei būdinga: pažeidimų polisistemiškumas ir autoantikūnų, ypač antinuklearinių, nustatymas. Diagnozuojama, atmetus kitas ligas.

JAV reumatologų kolegija (ARC) pateikė klinikinius ir serologinius diagnozės kriterijus (1982):

  1. „Peteliškės“ tipo veido eritema nosies nugarėlėje ir skruostų odoje.
  2. Diskoidinė eritema – iškilios eriteminės dėmės su hiperkeratozės, o vėliau – su atrofijos elementais.
  3. Fotosensibilizacija.
  4. Burnos ir nosiaryklės gleivinės opos, paprastai skausmingos.
  5. Dviejų ar daugiau sąnarių artritas, neerozinis ir nedeformuojantis.
  6. Serozitas – pleuritas ar perikarditas, sąauginis arba eksudacinis.
  7. Inkstų pažeidimas – persistuojanti proteinurija, ne mažiau nei 0,5g per 24 val., šlapimo nuosėdų pokyčiai.
  8. Neurologiniai pokyčiai, nesusiję su vaistais: traukuliai, psichozės.
  9. Hematologiniai pokyčiai: autoimuninė hemolizinė anemija, leukopenija < 4,0x109/1, trombocitopenija < 100x109/1.
  10. Imunologiniai pokyčiai – antikūnai prieš DNR, Sm-antigeną.
  11. Antibranduoliniai antikūnai (ANA), nustatomi imunof1uorescencijos būdu, jei pacientas nevartojo vaistų, galinčių sukelti jų atsiradimą.

Sisteminė raudonoji vilkligė diagnozuojama, jeigu yra bent keturi iš šių kriterijų ir atmetus kitas ligas.

Klinikinėje praktikoje skiriami trys ligos aktyvumo laipsniai, nustatomi pagal klinikinius ir laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčius:

  • I° (minimalus) aktyvumas: normali kūno temperatūra, nėra vidaus organų pažeidimo, artrito, eksudacinio serozito, anti-DNR titrai nedideli, komplementas normalus.
  • IIo (vidutinis) aktyvumas: subfebrili temperatūra, galimi išbėrimai, eritema, artritas, pokyčiai šlapime, anemija arba kiti visceraliniai pokyčiai, tačiau jie nėra stipriai išreikšti, antikūnų prieš DNR titrai vidutiniškai padidėję, komplemento šiek tiek sumažėję.
  • IIIo (maksimalus) aktyvumas: aukšta kūno temperatūra, ūminis poliartritas, eksudacinis poliserozitas, nefrozinis sindromas, sunkus CNS pažeidimas, generalizuotas odos–gleivinių vaskulitas, ryškūs hematologiniai sutrikimai, aukšti anti-DNR antikūnų titrai, labai sumažėjęs komplemento kiekis.

Atliekant mokslinius tyrimus, taikomi labiau standartizuoti ir sudėtingesni ligos aktyvumo vertinimo indeksai (SLEDAI, BILAG ir kt.).

 Diagnozių formulavimo pavyzdžiai

Lupus erythematosus systemicus activitas I°: dermatitis discoides, photosensitivitas, polyarthralgia, pleuritis sicca, leucopenia.

Lupus erythematosus systemicus, activitas IIIo: erythema faciei, polyarthritis, pleuritis exsudativa, psychosis, glomerulonephritis. Syndromum nephroticum. Insufficientia renalis IIIo.

Diferencinė diagnozė

Sisteminė raudonoji vilkligė gali prasidėti poliartritu, panašiu į reumatoidinį artritą. Skirti padeda imunologiniai tyrimai (ANA, anti-DNR), citopenija, pokyčiai šlapimo tyrime arba kitų visceralinių pažeidimų išaiškinimas.

Labai svarbu atmesti infekciją. Esant subfebriliai temperatūra, anemijai, pagreitėjusiam ENG, pleuritui, limfadenopatijai turi būti atmesta tuberkuliozė, o atsiradus pokyčiams šlapime bei ūžesiams širdyje – bakterinis endokarditas.

Diagnozės klaidos daromos ir tada, kai nekreipiamas dėmesys į polisindromiškumą ir diagnozuojamos atskiros ligos: glomerulonefritas, perikarditas, hemolizinė anemija.

Panašų į sisteminę vilkligę sindromą gali sukelti įvairūs vaistai: kardiotropiniai (prokainamidas, chinidinas, beta-blokatoriai), antimikrobiniai (izoniazidas), antigrybeliniai (grizeofulvinas, nitrofurantoinas), antiepilepsiniai (fenitoinas, pirimidonas), antihipertenziniai (hidralazinas, metildopa, rezerpinas), psichotropiniai (chlorpromazinas, ličio karbonatas), D-penicilaminas ir t.t. Vaistų sukeltas sindromas pasireiškia odos eritema ir artralgijomis, subfebriliu karščiavimu, bet nebūna inkstų pažeidimo. Randami ANA, antihistoninių antikūnų, bet nebūna anti-DNR antikūnų. Paprastai serga pagyvenusio amžiaus žmonės. Nutraukus vaisto vartojimą, klinikiniai simptomai ir imunologiniai pokyčiai palaipsniui per keletą mėnesių išnyksta.

Gydymas

Gydymas parenkamas pagal tuo metu esantį ligos klinikinį ir laboratorinį aktyvumą. Pacientas turi reguliariai (kas 3–6 mėn.) lankytis pas gydytoją.

Rekomenduojama saugotis tiesioginių saulės spindulių, savalaikiškai išgydyti infekcijas, moterims – vartoti kontracepcines priemones ir planuoti nėštumą, kai liga bus neaktyvi.

Gydymui gali būti vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidai, aminochinolinai, citotoksiniai vaistai.

Esant subfebriliam karščiavimui, artralgijoms arba artritui, skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Esant fotosensibilizacijai, odos pažeidimui, antimaliarinio vaisto hidroksichlorochino 200–600 mg per dieną. Jei sisteminė raudonoji vilkligė pažeidžia bet kokį vidaus organą, skiriama gliukokortikoidų. Minimali dozė – 15–20 mg prednizolono per parą. Sunkesnio pažeidimo atvejais – 0,5 mg/kg per parą, esant sunkiam nefritui arba kito organo pažeidimui, arba vaskulitui – 1 mg/kg kūno masės. Aktyvios ligos atveju gliukokortikoidų skiriama ir intraveninės pulsterapijos forma. Metilprednizolonas 13–20 mg/kg kūno masės (sol. metilprednisolonas 250 mg/4 ml), su 500 ml izotoninio tirpalo lašinamas į veną vidutiniu greičiu, sulašinamas per 1–2 val. Paprastai pulsterapija metilprednizolonu skiriama 2–3 dienas eilės, po to tęsiamas gydymas geriamaisiais vaistais 1 mg/kg kasdien. Pulsterapijos metu gali atsirasti odos hiperemija, hiperglikemija, hipertenzija, širdies ritmo sutrikimai, traukuliai, žagsėjimas.

Aktyvios ligos metu, ypač jei sunkus nefritas arba nervų sistemos pažeidimas, kartu su didele gliukokortikoidų doze skiriama ir citotoksinių vaistų. Kartu su pulsterapija metilprednizolonu, vieną kartą per mėnesį gali būti skiriama ir pulsterapija ciklofosfamidu 0,5–1 g/m2 kūno ploto. Jis gali sukelti dispepsiją, hemoraginį cistitą, mielosupresiją, kepenų pažeidimą, padidinti infekcinių tikimybę. Nerekomenduojama ciklofosfamido pulsterapijos kartoti daugiau kaip šešis kartus iš eilės, nes didėja šlapimo pūslės fibrozės ir karcinomos, kardiotoksinio, pneumotoksinio poveikio rizika. Ilgalaikiam gydymui tinka kiti citostatikai: metotreksatas (7,5–25 mg per savaitę), azatioprinas (100–150 mg per dieną), ciklosporinas.

Grėsminga trombocitopenija (<20x109/l) gydoma prednizolonu po 1–2 mg/kg per parą, metilprednizolono pulsterapija, jei poveikio nėra, intraveniniais imunoglobulinais. Splenektomijos nauda abejotina, todėl ji daroma tik refrakcinės trombocitopenijos atvejais.

Esant labai aukštai antikūnų kiekiui, galima plazmaferezė. Vienos procedūros metu pašalinama 10–20 ml plazmos/kg kūno masės, kartojama keletą kartų per savaitę, iš viso pašalinama ne daugiau 4 litrų plazmos. Kartu būtinai skiriama imunosupresinių vaistų, nes plazmaferezė gali stimuliuoti imuninę sistemą ir sukelti ligos paūmėjimą.

Regresuojant klinikiniams simptomams, gerėjant imunologinių tyrimų rodmenims, palaipsniui mažinama gliukokortikoidų dozė, o vėliau, jei liga išlieka stabiliai neaktyvi – ir citostatikai.

Priklausomai nuo pažeidimo reikalinga ir atitinkama simptominė terapija, pvz., koreguoti arterinį kraujospūdį, atlikti hemodializę, skirti antiepilepsinius vaistus, antidepresantus ir kt. Eritrocitų transfuzijos leidžiamos tik gyvybei grėsmingos anemijos atveju, specialiai paruoštais eritrocitais.

Prognozė

Adekvačiai gydant, 10 metų išgyvena apie 90 proc. pacientų. Pavojingiausia liga, prasidėjusi paaugliams ir jauniems žmonėms. Pavojingiausias pažeidimas – inkstų ir CNS. Dažniausios mirties priežastys – infekcija ir terminalinis inkstų nepakankamumas.

 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė