SISTEMINĖ SKLERODERMIJA

Sisteminė sklerodermija (sisteminė sklerozė, sisteminė progresuojanti sklerozė) yra lėtinė nežinomos etiologijos polisisteminė liga, kuriai būdingas odos sukietėjimas ir vidaus organų fibrozė. Sergamumas – 0,1–4,3/100 000 gyventojų, rečiau sergama Šiaurės Europoje. Moterys serga 3–5 kartus dažniau nei vyrai. Dažniausiai liga prasideda 30– 50 metų.

Etiologija

Nežinoma. Galima genetinė predispozicija, ligos rizika 13–14 kartų didesnė, jei sklerodermija nustatyta pirmos eilės giminaičiui. Ligos pasireiškimą skatina tam tikri išoriniai veiksniai: vyrams dirbantiems kalnakasiais aukso, anglių kasyklose, turintiems kontaktą su silicio dulkėmis daugiau nei 40 metų sklerodermijos rizika išauga 40–190 kartų.

Patogenezė

Sklerodermijos patogenezėje svarbus imuninės sistemos, fibrozės proceso ir kraujagyslių sistemos veiklos sutrikimas. Imuninės sistemos sutrikimą rodo būdingų sklerodermijai autoantikūnų gamyba, (anticentromerinių, antiizomerazinių), T–limfocitų aktyvacija (Th1, Th2, Th17) bei jų gaminamų interleukinų IL1,2,4,5,12 ir kt. kiekio padidėjimas. Dėl sutrikusios fibroblastų funkcijos ir kolageno kaupimosi atsiranda fibrozinių pokyčių, odos fibroblastai gausiai sintetina fibronektiną, I ir II tipo kolageną. Audiniuose vyksta uždegiminis procesas: daugelio smulkiųjų kraujagyslių ankstyvas endotelio pažeidimas, edema, ekstraląstelinio matrikso aktyvavimas ir leukocitų, monocitų infiltracija. Adhezijos molekulių hiperekspresija, miofibroblastų išvešėjimas kraujagyslių medijoje sukelia smulkiųjų kraujagysliųneuždegiminę obliteraciją.

Patologija

Odos, plaučių, inkstų smulkiosiose arterijose randama subintimos proliferacija ir fibrozė, mikrotrombai. Dermoje susikaupia daug kolageno. Atrofija ir fibrozė būdinga skeleto raumenims, miokardui.

Klasifikacija

Sisteminė sklerodermija klasifikuojama pagal odos pažeidimo išplitimą.

Riboto odos pažeidimo formai būdingas galūnių distalinių dalių (iki alkūnių ir kelių) ir veido odos sukietėjimas, laipsniškai progresuojantis Raynaud sindromas, anticentromeriniai antikūnai ir lėtai besivystantis vidaus organų pažeidimas. Ši forma pasitaiko dažniausiai, ji dar vadinama CREST sindromu (akronimas iš calcinosis, Raynaud, esophagopathia, sclerodactilia, teleangiectasia).

Difuzinio odos pažeidimo formai būdingas viso kūno odos sukietėjimas, greitas ligos progresavimas. Būdingi anti-topoizomerazės I (anti Scl-70 antikūnai).

Klinika

Kraujagyslių sistemos pažeidimas. Raynaud fenomenas – tai šalčio arba emocijų sukeltas trijų fazių galūnių odos spalvos pokytis, dėl arterijų spazmavimo: pabalimas, mėlynavimas, paraudimas. Kartu dažnai jaučiamas skausmas, tirpimas. Pradžioje šie pokyčiai pasireiškia tik pirštų galiukuose, greitai praeina. Ilgainiui priepuoliai dažnėja, apima vis didesnį odos plotą, tęsiasi vis ilgiau. Pirštai nuolat šalti, pirštų galiukai suplonėja, savaime ar nuo menkų traumų jų odoje atsiranda žaizdelės, vėliau matomi randeliai. Raynaud fenomenas susijęs su sistemine jungiamojo audinio liga, vadinamas Raynaud sindromu. Sunkios eigos Raynaud sindromas gali komplikuotis pirštų galų nekroze. Raynaud fenomenas – pirmasis sisteminės sklerodermijos su ribotu odos pažeidimu klinikinis požymis.

Raynaud sindromas gali pasireikšti ir kitų jungiamojo audinio ligų atvejais, o fenomenas – dėl vibracijos, kai kurių vaistų (pvz., bete-blokatorių, bleomicino) poveikio, kartais – ir be jokios priežasties (pirminis). Tačiau tik sklerodermijai būdinga nuolat progresuojanti šio sindromo klinika ir odos trofikos sutrikimas.

Kai pasireiškia Raynaud fenomenas, bet dar nėra kitų būdingų sisteminės sklerodermijos požymių, atskirti pirminį Raynaud nuo antrinio padeda kapiliaroskopija – tai rankų pirštų nago guolio kapiliarų apžiūra per mikroskopą. Normalūs kapiliarai yra ploni, vienodi, lygiai išsidėstę. Pirminio Raynaud sindromo atveju tokių kapiliarų yra dauguma. Sklerodermijai būdingi išsiplėtę,gigantiniai, vietomis išnykstantys kapiliarai, kraujosruvos.

Skeleto–raumenų sistemos pažeidimas. Ligos pradžiai būdingas pirštų paburkimas, artralgijos, artritas, tenosinovitai, kartais – miozitas. Vėlyvosiose stadijose palaipsniui išsivysto fleksinės pirštų kontraktūros, dėl nuolatinės išemijos – pirštų distalinių falangų osteolizė. Paodyje susiformuoja kalcinatai, kurie kartais išopėja, atsiveria.

Odos pokyčiai. Oda sukietėja, ilgainiui vystosi jos atrofija, išnyksta prakaito liaukos, plaukų folikulai, atsiranda telangiektazijos. Odos kietėjimas prasideda pirštų distalinėse dalyse ir laipsniškai plinta iki kelių ir alkūnių sąnarių, apima veidą. Pacientai negali suglausti abiejų delnų (pvz., meldžiantis) – sklerodaktilija. Pacientai kartais jaučia odos tempimą, paviršinį skausmą arba niežėjimą. Odos negalima suimti į smulkią raukšlę, pacientui sunku plačiai išsižioti, susiraukti arba pakelti antakius. Veido odoje išnyksta raukšlės, pakinta veido bruožai.

Virškinamojo trakto pažeidimas pasireiškia, praėjus bent keletui metų nuo ligos pradžios. Pirmieji simptomai – skausmas už krūtinkaulio ryjant kietą maistą, disfagija, gastroezofaginis refliuksas. Juos sukelia stemplės peristaltikos sulėtėjimas dėl lygiųjų raumenų mioneuralinės jungties pažeidimo, fibrozės. Dažnai būna ir sausasis sindromas, dėl seilių stygiaus sunku suvilgyti kramtomą maistą. Vėliau, fibroziniams pokyčiams progresuojant, dėl skrandžio ar žarnyno atonijos – pilnumo jausmas epigastriume, pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas, žarnyno divertikuliozė, disbakteriozė.

Stemplės pokyčiai įvertinami, atliekant rentgenologinį tyrimą su bario sulfato kontrastu. Matomas sulėtėjęs kontrasto judėjimas, stemplės spindžio išsiplėtimas, kartais – striktūros. Gastroezofaginio refliukso diagnostikai tinka fibrogastroskopija.

Plaučiai. Ilgainiui vystosi plaučių fibrozė. Auskultuojant girdimi sausi karkalai, atliekant kvėpavimo funkcijos mėginius, randama restrikcinių pokyčių. Krūtinės ląstos rentgenogramoje matoma fibrozė, pradžioje tik bazalinėse abiejų plaučių dalyse. Aukštos rezoliucijos kompiuterinė tomografija plaučių audinio pažeidimą padeda diagnozuoti ankstyvesnėse stadijose, skirti fibrozinius pokyčius nuo uždegiminių (pneumofibrozės metu KT vaizdas primena „medaus korį“, alveolito – „matinį stiklą“). Įtariant alveolitą, uždegiminių pokyčių ieškoma bronchoalveolinio lavažo tyrime.

Sergant riboto odos pažeidimo sistemine sklerodermija, dažniau vėlyvosiose stadijose, gali pasireikšti ir gana greitai progresuoti plautinė hipertenzija ir dėl jos – dešiniosios širdies nepakankamumas. Netiesiogiai nustatoma širdies echoskopijos metu arba tiesioginiu – širdies ertmių slėgio matavimu katerizuojant.

Inkstų pažeidimas – retai nustatomas, būdingesnis sisteminei sklerodermijai su difuziniu odos pažeidimu. Dėl inkstų renino–angiotenzino sistemos aktyvavimo vystosi piktybinė hipertenzija su inkstų funkcijos ūminiu sutrikimu bei encefalopatija – inkstinė krizė.

Širdies pažeidimas: perikarditas, miokardo fibrozė,ritmo sutrikimai.

Sisteminė sklerodermija su difuziniu odos pažeidimu –labai reta. Per pirmus ligos metus atsiranda išreikštas vidaus organų (plaučių, širdies, virškinamojo trakto, inkstų) pažeidimas, išsivysto Raynaud sindromas.Būdingi anti-topoizomerazės I (anti Scl-70) arba anti RNAP III antikūniai.

Laboratoriniai tyrimai

Daugumai pacientų randami antinukleariniai antikūnai (ANA). Lokalizuotai formai būdingesni anticentromeriniai antikūnai, difuzinei – antikūnai prieš topoizomerazę-I (Scl-0) ir anti RNAP III antikūniai.

Esant artritui, miozitui, alveolitui, padidėja CRB, ENG.

Diagnostika

Sisteminė sklerodermija diagnozuojama kliniškai, remiantis anamneze ir paciento apžiūros duomenimis. Pagrindiniai požymiai: Raynaud sindromas, antinukleariniai antikūnai anticentromeriniai antikūnai ar antikūnai prieš topoizomerazę-I (Scl-70), būdingi kapiliaroskopijos duomenys, sklerodaktilija (odos sukietėjimas plaštakose, veide), žarnyno pažeidimo požymiai, plaučių pažeidimo požymiai (dusulys, sausas kosulys), artritas arba atralgijos, bendras silpnumas. Radiologinių ir endoskopinių, histologinių tyrimų duomenys rodo organų fibrozę.

 Diagnozių formulavimo pavyzdžiai

Sclerodermia systemica circumscripta: syndromum Raynaud, sclerodactilia.

Sclerosis systemica progressiva: syndromum Raynaud, osteolysis digitorum, polyarthritis, fibrosis pulmonum. Insufficientia pulmonalis IIo.

  Diferencinė diagnostika

Plaštakų odos sukietėjimą, pabrinkimą, sausumą, primenančius sklerodaktiliją, gali sukelti sunki hipotirozė, cukrinis diabetas. Skirti padeda anamnezė, nėra Raynaud sindromo, nerandama antinuklearinių antikūnų, nėra sklerodermijai būdingų kapiliaroskopinių pokyčių.

Kartais limfomų, monokloninės gamapatijos, Sjogreno sindromo metu galūnių oda sustorėja, pabrinksta dėl mucino kaupimosi. Skirti padeda odos biopsija, o nustatyti mucinozės priežastį – nuodugnus klinikinis tyrimas.

Gydymas. Simptomus ir ligos eigą lengvinačios priemonės

Dėl Raynaud sindromo svarbu visada šiltai laikyti rankas ir kojas, vengti emocinio streso, nerūkyti. Skiriami antiagregantai ir kraujagysles plečiamieji medikamentai – kalcio kanalų antagonistai (pvz., nifedipinas maksimaliomis toleruojamomis dozėmis), AKF inhibitoriai, nitratų tepalai. Sunkiam, komplikuotam opomis Raynaud sindromui: intraveniniai prostaglandinų analogai, bosentanas, sindelafilis; infekuotų opų antibakterinis gydymas ir analgetikai.

Gliukokortikoidai vartojami tik esant miozitui, vaskulitui arba alveolitui. Skiriamas geriamasis prednizolonas, pradinė dozė – 0,5–1,0 mg/kg. Uždegimui aprimus, prednizolono dozė palaipsniui mažinama, ir vaisto vartojimas nutraukiamas. Ilgalaikis gydymas mažomis prednizolono dozėmis nerekomenduojamas.

Sąnarių, raumenų skausmams slopinti vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Nors odos fibrozė yra vienas pagrindinių ligos patogenezės procesų, iki šiol nėra efektyvaus antifibrozinio gydymo.

Refliuksui reguliuoti skiriami protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolis 20–80 mg per dieną)

Alveolitui gydyti kartu su gliukokortikoidais skiriama ciklofosfamido – geriamosios 1,5–2 mg/kg/per dieną dozės arba intraveninė pulsterapija 500–1000 mg per 1 mėn.

Esant skleroderminiam pulmonitui, artritui skiriama nedidelės prednizolono dozės – 5–10 mg per dieną. ir metotreksatas – 15–25 mg per savaitę arba azatioprinas – 100 mg per dieną.

Plautinei hipertenzijai gydyti skiriami kalcio kanalų antagonistai (nifedipinas, diltiazemas), nesant poveikio – fosfodiesterazės inhibitoriai: sindelafilis, prostaglandinų analogai (iloprostas), endotelino inhibitoriai (bosentanas). Esant refrakteriškam širdies ir plaučių nepakankamumui, gali būti atliekama plaučių arba širdies transplantacija.

Inkstinei krizei (piktybinės arterinės hipertenzijos) gydyti veiksmingiausi AKF inhibitoriai maksimaliomis dozėmis arba antihipertenzinių preparatų derinys, o išsivysčius inkstų funkcijos nepakankamumui atliekamos hemodializės.

Fizioterapinės procedūros pagerina galūnių kraujotaką, sumažina artrito simptomus.

Kineziterapija padeda išlaikyti sąnarių funkciją.

Prognozė

Liga sukelia didelio laipsnio darbingumo netekimą. Išgyvenamumas priklauso nuo plaučių ir inkstų pažeidimo progresavimo.

 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė