SJOGRENO SINDROMAS

Sjogreno sindromas – tai sisteminė autoimuninė liga, kuriai būdingas egzokrininių (ašarų ir seilių) liaukų pažeidimas ir sisteminiai reiškiniai. Henrikas Sjogrenas, švedų oftalmologas, 1933 m. aprašė šį sindromą.

Sjogreno sindromas skiriamas į pirminį, kai nėra jokios kitos autoimuninės ligos požymių, ir antrinį, kuris atsiranda pacientams, sergantiems kitomis autoimuninėmis ligomis. Dažniausiai – tai reumatoidinis artritas, rečiau – sisteminė sklerodermija, sisteminė raudonoji vilkligė, tiroiditas arba kitos autoimuninės ligos.

Paplitimas

Paplitimas bendrojoje populiacijoje – 0,1–0,6 proc. Moterys serga žymiai dažniau, ypač vidutinio amžiaus.

Etiologija

Nenustatyta, svarstoma genetinio polinkio, virusinės infekcijos įtaka.

Patogenezė ir patologinė anatomija

Būdinga padidėjusi epitelinių ląstelių apoptozė, liaukų audinio proliferacija, uždegiminė infiltracija, autoantikūnų gamyba. Liaukų epitelio ląstelės aktyvuotos, turi daug paviršinių antigenų, stimuliuoja CD4+ limfocitus. Išskiriami citokinai ir chemokinai, stimuliuojantys B limfocitų proliferaciją ir diferencijaciją, autoantikūnų gamybą. Citokinai palaiko vietinį liaukos uždegimą, ilgainiui uždegimo pažeistas liaukos audinys atrofuoja, atsiranda fibrozinių pokyčių ir liaukos hipofunkcijos reiškiniai.

Klinika

Būdingiausias požymis – ašarų liaukų pažeidimas, tai sausasis kerotokonjunktyvitas (kseroftalmija). Pacientai skundžiasi svetimkūnio, smėlio jutimu, akių graužimu, paraudimu, traiškanojimu, šviesos baime. Sunkiais atvejais atsiranda sausojo keratokonjunktyvito komplikacijų:–ragenos išopėjimas ir randėjimas, bakterinis keratitas, blefaritas, pablogėja rega.

Seilių liaukų pažeidimo simptomai – burnos sausumas (kserostomija). Tai simptomas, žymiai pabloginantis gyvenimo kokybę. Dėl seilių stygiaus sunku kramtyti ir nuryti maistą, kalbėti, pakinta skonis, pacientai netoleruoja rūgštaus ir aštresnio maisto, degina, skauda burnos gleivinę, vargina nemalonus burnos kvapas, sutrinka miegas. Apžiūrint burnos gleivinę, ji sausa, plona, matoma liežuvio spenelių atrofija. Greitai progresuoja dantų ėduonis, antrinis grybelinis stomatitas, cheilitas. Kartais padidėja didžiosios (paausinė, pažandinė, paliežuvinė) seilių liaukos. Jei padidėjimas skausmingas, reikia įtarti seilių latakų obstrukciją arba antrinę infekciją.

Kitų egzokrininių liaukų nepakankamumo požymiai: nosies gleivinės sausumas, nosies „užgulimas“, kartais: kraujavimas, odos sausumas, niežulys, makšties gleivinės sausumas, dispareunija.

Dažniausi sisteminiai Sjogreno sindromo reiškiniai: lėtinis nuovargis, artralgijos, mialgijos, miozitas, protarpinis subfebrilus karščiavimas, neerozyvinis simetrinis poliartritas, Raynaud sindromas, palpuojama purpura (odos vaskulitas).

Galimas viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų pažeidimas, kuris atsiranda dėl gerklų, trachėjos, bronchų egzokrininių liaukų limfocitinės infiltracijos: sausėja kvėpavimo takų gleivinė, vargina nuolatinis sausas kosulys, kartojasi bronchitai. Rečiau pasitaiko intersticinė plaučių liga, kurios pagrindiniai simptomai: dusulys, neproduktyvus kosulys.

Inkstų pažeidimas nustatomas 5 proc. sergančiųjų pSS. Dažniausiai pasitaiko intersticinis nefritas, rečiau – glomerulonefritas. Hipokaleminė distalinė inkstų kanalėlių acidozė pati sunkiausia tubulinės disfunkcijos išraiška, gali sukelti nefrokalcinozę ir inkstų funkcijos blogėjimą. Glomerulonefritas, paprastai membranoproliferacinis arba membraninis, susijęs su krioglobulinemija ir hipokomplementemija. Šlapimo pūslės pažeidimas – intersticinis cistitas pasireiškia dizurija, nikturija, primygtiniu intensyviu noru šlapintis, viršgaktinės srities arba tarpvietės skausmais.

Neurologinės išraiškos: sensomotorinė, sensorinė polineuropatija, trišakio nervo neuropatija, dauginis mononeuritas, autonominė neuropatija, aprašoma į išsėtinę sklerozę panašių sindromų, insulto, skersinio mielito atvejų. Būdinga depresija.

Galima normochrominė normocitinė anemija, leukopenija, rečiau: trombocitopenija, hemolizinė anemija. Virškinamojo trakto pažeidimas pasireiškia disfagija, pykinimu, epigastrio skausmas, galimas atrofinis gastritas, ūminis arba lėtinis pankreatitas, sklerozuojantis cholangitas, pirminė bilijinė cirozė, dažniau nei bendrojoje populiacijoje nustatoma gliuteninė enteropatija.

Nėštumo laikotarpiu Anti Ro/SSA ir Anti La/SSB antikūnai praeina per placentą, gali sukelti naujagimių vilkligę, pasireiškiančią išbėrimais, kepenų fermentų padidėjimu, hemolizine anemija ir (arba) trombocitopenija, vaisiaus atrioventrikulinio laidumo sutrikimais.

Ligos eiga dažniausiai lėtinė, keletą metų palaipsniui progresuojantis akių ir burnos sausumas, bendras silpnumas, vėliau – sisteminių reiškinių atsiradimas.

Laboratoriniai tyrimai

Nespecifiniai uždegiminiai pokyčiai: ENG, CRB, polikloninė hipergamaglobulinemija, lėtinės ligos anemija, monokloninė gamapatija. ANA ir RF teigiami daugumai pacientų. Pirminio Sjogreno sindromo metu antikūnų prieš Ro/SSA ir La/SSB antigenus randami 70–80 proc. pacientų, antrinio sindromo metu – tik 5–10 proc. Citopenijos, hipokomplementemija, mišri krioglobulinemija dažniausiai koreliuoja su sisteminėmis ligos išraiškomis.

Instrumentiniai tyrimai

Sausasis keratokonjunktyvitas nustatomas atliekant šiuos mėginius:

  • Schirmer’io mėginys (Filtrinio popieriaus juostelės užlenkiamos ir pakišamos po apatiniais vokais; patologija, jei po 5 min. abipus ≤ 5 mm).
  • Dažymo mėginiai (Bengalo rožiniu arba lisaminu; nudažytos ragena ir junginė apžiūrimos plyšine lempa, tos vietos, kur epitelis pažeistas, nusidažo. Patologija, jei – ≥4 pagal Bijsterved skaičiavimo sistemą).
  • Ašarų plėvelės suirimo laikas (angl. Brake–up time) dažoma fluoresceinu, patologija, jei <5 sek.).
  • Seilių liaukų funkcija įvertinama, atliekant nestimuliuotą pilną sialometriją (patologija, kai ≤1,5 ml/15 min.). Sialografija ir seilių liaukų scintigrafija padeda vizualizuoti paausio seilių liaukų struktūros pokyčius (audinio atrofija, hipertrofija, latakų pokyčiai). Seilių liaukų echoskopijos metu nustatomi būdingi liaukinio audinio pokyčiai. Apatinės lūpos burnos gleivinės bioptate histologinio tyrimo metu randamos būdingos limfocitų sankaupos aplink mažąsias gleivinės seilių liaukas.

Diagnozė

Diagnozė nustatoma esant pagrindiniams simptomams: sausos akys ir burną, atlikus objektyvius akių ir burnos sausumą patvirtinančius tyrimus, lūpos gleivinės biopsiją, radus būdingų autoantikūnų – ANA, RF, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, atmetus kitas galimas akių ir (arba) burnos sausumo priežastis.

Apie SS sindromą reikėtų pagalvoti, jei:

Pacientas/ė (dažniausiai moteris) nurodo sausumo (dažniausiai akių, burnos) simptomus, skundžiasi greitai progresuojančiu dantų ėduonimi, padidėjusiomis seilių liaukomis, yra kitomis priežastimis nepaaiškinamas nuovargis, artritas, neuropatija, Raynaud fenomenas, purpura, gimus naujagimiui su įgimta AV blokada ar naujagimių vilkligės sindromu, paciento oftalmologas arba odontologas įtaria Sjogreno sindromą, kai yra renalinė tubulinė acidozė, nustačius kraujyje Anti Ro/SSA ir (arba) Anti La/SSB, hipergamaglobulinemiją, monokloninį baltymą, krioglobulinemiją, kai limfoma sergančiajam nustatoma ANA.

Klasifikacijos kriterijai

Siekiant SS pacientus sugrupuoti kaip sergančius Sjogreno sindromu, atskiriant juos nuo sveikų asmenų, prieš įtraukiant juos į klinikinius ir mokslinius tyrimus, pasiūlyta įvairių klasifikacijos kriterijų. Vieni plačiausiai vartojamų 2002 m. Amerikos–Europos Sutarimo grupės (angl. The American–European Consensus Group (AECG)) pateikti klasifikacijos kriterijai. 2012 m. JAV reumatologų kolegija (angl. American College of Rheumatology, ACR) pateikė naujus klasifikacijos kriterijus.

Diagnozuoti SS galima remiantis ir klasifikaciniais kriterijais, tačiau reikia žinoti, kad, nepaisant didelio minėtų kriterijų jautrumo (pvz., AECG jautrumas > 96.1 proc., specifiškumas – 94.2 proc.), pacientas jų gali ir neatitikti, todėl liga nustatoma remiantis aukščiau išvardytais požymiais.

Amerikos – Europos Sjogren sindromo klasifikacijos kriterijai (2002m.)

  1. Akių simptomai (turi būti nors vienas teigiamas atsakymas į šiuos klausimus):
  2. Ar jaučiate kasdienį, nuolatinį, varginantį akių sausumą ilgiau nei 3 mėn.?
  3. Ar yra pasikartojantis „smėlio“ arba „žvyro“ pojūtis akyse?
  4. Ar naudojate dirbtines ašaras dažniau kaip tris kartus per dieną?
  5. Burnos simptomai (turi būti nors vienas teigiamas atsakymas į šiuos klausimus):
  6. Ar jaučiate kasdienį burnos sausumą ilgiau nei 3 mėn.?
  7. Ar buvo pasikartojantis arba pastovus seilių liaukų padidėjimas suaugusiajam?
  8. Ar reikia gerti skysčių tam, kad lengviau būtų nuryti maistą?
  • Objektyvūs akių sausumo įrodymai (turi būti nors vienas šių įrodymų):
  1. Schirmer testas, atliekamas be skauso malšinamųjų – ≤5mm/5min.
  2. Bengal rožinio testas – ≥4 pagal Bijsterved skaičiavimo sistemą.
  3. Histologinis mažųjų seilių liaukų biopsijos medžiagos tyrimas – židinių skaičius ≥1 (vienas židinys – randama >50 limfocitų/4mm2). Biopsija atliekama nepažeistoje burnos gleivinėje, histologinį tyrimą atlieka patyręs histologas.
  4. Objektyvūs seilių liaukų pažeidimo įrodymai (turi būti nors vienas šių įrodymų):
  5. Nestimuliuota pilna sialometrija (≤1,5ml/15min.).
  6. Paausinių seilių liaukų sialografija (randama difuzinės selektazės, nėra didžiųjų seilių latakų pažeidimo).
  7. Seilių liaukų scintigrafija.
  8. Autoantikūnai (kraujo serume):

Antikūnai prieš SSA (Ro) ir (arba) antikūnai prieš SSB (La).

 Sjogreno sindromo klasifikacijos taisyklės

Pirminiam Sjogren sindromui

Nediagnozavus kitos autoimuninės ligos:

  1. Iš šešių klasifikacijos kriterijų požymių patvirtinami keturi teigiami požymiai, tarp kurių yra teigiamas IV (histopatologija) arba VI (serologija) požymis;
  2. Iš keturių objektyvių klasifikacijos kriterijų požymių (III, IV, V, VI) trys požymiai yra teigiami.

Antriniam Sjogren sindromui

Diagnozavus kitą autoimuninę ligą ir esant I arba II klasifikacijos kriterijų požymiui ir bent dviem teigiamiems požymiams tarp III, IV ir V požymių.

Neįtraukimo kriterijai:

  • Anksčiau skirtas galvos ir kaklo radiologinis gydymas.
  • Hepatitas C.
  • AIDS
  • Anksčiau diagnozuota limfoma.
  • Sarkoidozė.
  • Transplantato prieš šeimininką liga.
  • Anticholinerginių vaistų vartojimas (kai vaistai vartoti prieš ketruis kartus trumpesnį laiką už vaisto skilimo pusperiodį).

 

ACR Sjogreno sindromo klasifikacijos kriterijai (2012 m.)

SS nustatomas, jei yra du iš šių radinių:

  • Teigiami Anti Ro/SSA ir (arba) Anti La/SSB ARBA teigiamas RF ir ANA ≥1:320
  • Akių dažymo mėginio balas ≥ 3 (tariant, kad tiriamasis pastaraisiais metais kasdien nevartoja akių lašų)
  • Židininis limfocitinis sialadenitas, židinių skaičius ≥1/4mm2 seilių liaukų bioptatuose.

 Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Syndromum Sjogreni: xerostomia, xerophthalmia, polyarthritis, glomerulonephritis. Insufficientia renalis IIo.

Diferencinė diagnozė

Burnos sausumas gali būti dėl vaistų (pvz., antidepresantų, antihistamininių, anticholinerginių, neuroleptikų, diuretikų) vartojimo; lėtinių ligų (dekompensuotas cukrinis diabetas, amiloidozė, sarkoidozė, C hepatitas, ŽIV); nerimo, po spindulinės terapijos.

Sjogreno sindromas diferencijuojamas nuo ligų ir būklių, sukeliančių seilių liaukų padidėjimą.

Abipusio seilių liaukų padidėjimo priežastys: ūminės virusinės infekcijos (tymai, koksaki, Epstein–Baro, CMV sukeltos infekcijos); lėtinės virusinės infekcijos (ŽIV, HCV); granuliominės ligos (tuberkuliozė, sarkoidozė); amiloidozė, alkoholizmas ir mitybos nepakankamumas, valgymo sutrikimai, pvz., bulimija, akromegalija, cukrinis diabetas, su IgG4 susiję ligos.

Vienpusio seilių liaukų padidėjimo priežastys: bakterinis sialadenitas (ūminio bakterinio sialadenito metu seilių liauka paprastai skausminga, galimas karščiavimas), seilių liaukų navikai, su IgG4 susijusios ligos. Akių sausumą gali lemti veikla, kurios metu rečiau mirkčiojama (darbas prie kompiuterio, TV), vokų patologija (blefaritas, ectropion, entropion), refrakcijos ydų korekcija lazeriu, kontaktiniai lęšiai, aplinkos veiksniai.

Gydymas

Akių ir burnos sausumas gydomas simptomiškai. Labai svarbi reguliari okulisto ir odontologo priežiūra. Sisteminių ligos išraiškų gydymas empirinis, daugiausia pagrįstas kitų sisteminių jungiamojo audinio ligų gydymo patirtimi. Artralgijoms, mialgijoms, artritui gydyti skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Gliukokortikoidai, kartais ir imunosupresantai, biologiniai vaistai, esant vaskulitui arba vidaus organų pažeidimui.

Prognozė

Daugumai sergančiųjų gera, tačiau pirminio Sjogreno sindromo atveju didesnė ne Hodžkino limfomos rizika.

Nuolatinis seilių liaukų padidėjimas, odos vaskulitas, limfadenopatija, splenomegalija, krioglobulinemija, glomerulonefritas, mažas komplemento komponentų C3 ir C4 kiekis, monokloninė gamapatija, neutropenija, didesnis limfocitų židinių skaičius mažųjų seilių liaukų biopsijos tyrime ligos nustatymo metu – lifomos rizikos veiksniai.

 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė