SPONDILIOARTRITAS

Spondiloartritu (literatūroje taip pat gali būti vartojamas terminas „seronegatyvi spondiloartropatija“, „spondiloartropatija“) vadinama grupė ligų, kurioms būdinga:

Sakroilijinių ir stuburo sąnarių lėtinis uždegimas.

Entezitai – uždegimas sausgyslės, raiščio arba fascijos prisitvirtinimo prie kaulo vietoje.

Asimetrinis periferinis artritas.

Akių uždegimai, odos ir nagų pažeidimai, gleivinių opos.

Žarnyno, šlapimo takų, aortos vožtuvų uždegimai.

Neigiamas reumatoidinis faktorius.

Šeiminis genetinis polinkis ir ryšys su HLA B27 antigenu.

Šiai grupei priskiriamas ankilozinis spondiloartritas, psoriazinė artropatija, enteropatiniai spondiloartritai (Krono ligos ir opinio kolito metu), infekcijos sukelti reaktyvūs artritai, juvenilinis spondiloartritas.

Pastaraisiais metais Tarptautinė spondiloartrito vertinimo draugija (angl. ASAS – Assessment of SpondyloArthritis International Society) siūlo, atsižvelgiant į vyraujančias klinikines išraiškas, skirstyti spondiloartritą į:

  • Ašinį spondiloartritą (vyrauja sakroilijinių sąnarių ir stuburo uždegimas).
  • Periferinį spondiloartritą (vyrauja periferinis artritas, entezitas, daktilitas).

 

 

Ašinis spondiloartritas

(Ankilozinis spondiloartritas (Bechterevo liga) ir neradiografinis ašinis spondiloartritas)

Apibrėžimas ir įvadas. Tai lėtinė uždegiminė liga, pažeidžianti sakroilijinius sąnarius ir stuburą, o kai kuriais atvejais – ir periferinius sąnarius arba vidaus organus (akis, žarnyną, širdį). Pagrindinis ašinio spondiloartrito požymis – sakroilijinių sąnarių bei stuburo uždegimas, sukeliantys nugaros skausmą ir sąstingį. Daliai sergančiujų vėliau išsivysto osifikacija. Sunkiais atvejais formuojasi sakroilijinių ir stuburo sąnarių ankilozė, sindesmofitai, stuburo raiščių kalcifikacija, sukeliantys visišką stuburo nejudrumą. Istoriškai terminas „Ankilozinis spondilitas“ (iš graikų kalbos ankylos – sustingęs, spondylos – slankstelis) pradėtas vartoti apie 1900 m., kai ligos diagnozė buvo nustatoma kliniškai, esant pažengusiai stuburo ankilozei. Vėliau apie 1930 m. pradėjus taikyti rentgenografiją, tapo aišku, kad liga paprastai prasideda sakroilijinių sąnarių uždegimu. Tačiau rentgenogramose matomi pokyčiai rodo struktūrinius pokyčius, sąlygotus uždegimo. Nuo 1990 m. klinikinėje praktikoje pradėjus vartoti branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimą, paaiškėjo, jog uždegimas sakroilijiniuose sąnariuose nustatomas keletą metų prieš atsirandant pokyčių rentgenogramose. Todėl dabar ligos pavadinimui vietoje senojo termino „ankilozinis spondilitas“ vartojama platesnė sąvoka – „ašinis spondiloartritas“. Ašinis spondiloartritas skirstomas į neradiografinį ašinį spodiloartritą (nr-aSpA, tais atvejais dar nėra pokyčių rentgenogramose) ir ankilozinį spodilitą (AS). Manoma, jog ankilozinis spondilitas yra neradiografinio ašinio spondiloartrito progresavimo pasekmė.

Ankiloziniu spondilitu (AS) serga 0,5–1,0 proc. baltosios rasės žmonių, vyrai du kartus dažniau nei moterys. Neradiografiniu ašiniu spondilorartritu sergančiųjų vyrų ir moterų satykis – 1:1.

Etiologija. Nežinoma. Genetinis polinkis sirgti ankiloziniu spondiloartritu siejamas su HLA B27 antigenu, kuris randamas apie 90 proc. sergančiųjų. Tyrimai rodo, jog HLAB27 lemia apie pusę genetinės AS rizikos. Be to, genai turi reikšmės ir spondiloartrito klinikinėms išraiškoms. Tais atvejais, kai HLAB27 nenustatomas, liga prasideda vidutiniškai 10 metų vėliau. Žinoma apie 100 HLA B27 antigeno subtipų, besiskiriančių pavienėmis aminorūgštimis, iš jų tik keletas siejami su ankiloziniu spondiloartritu. Dažnai išsiaiškinama, kad paciento giminėje yra sergančiųjų AS arba kitomis seronegatyviomis spondiloartropatijomis. Paciento pirmos eilės HLA B27 antigeną turintiems giminaičiams rizika susirgti šia liga yra apie 12–20 proc.

Nustatyta, jog ERAP–1 (angl. endoplasmic reticulum aminopeptidase 1), IL-23R (angl. interleukin 23 receptor) genų polimorfizmas taip pat siejamas su ankilozinio spondilito rizika.

Patologines imunines organizmo reakcijas gali sukelti lėtinė latentinė žarnyne persistuojanti infekcija – artritogeninė Klebsiella aeruginosa. Jos paviršiuje yra peptidų, primenančių HLA B27 struktūrą (molekulinė mimikrija).

AS siejamas ir su kitais žarnyno ir urogenitalinio trakto patogenais (Campylobacter, Chlamydia, Salmonella, Shigella), sukeliančiais reaktyvius artritus. Daugumai sergančiųjų AS randama mikroskopinių uždegiminių žarnyno pokyčių, o minėtų mikroorganizmų DNR aptinkama pažeistų sąnarių sinovijoje.

Patogenezė ir patologinė anatomija

Artritogeninių peptidų hipotezė teigia, kad susidaro HLA B27 ir bakterinių antigenų kompleksai, kurie stimuliuoja T limfocitų citotoksines reakcijas, ir paleidžia uždegiminių procesų kaskadą. Gali būti, kad HLA B27 slopina ir žarnyno mikrobų eliminaciją.

Sakroilijiniuose, tarpslanksteliniuose, kostovertebraliniuose sąnariuose vystosi uždegimas, o periferiniuose sąnariuose – proliferacinis sinovitas. Būdinga padidėjusi sinovijos vaskulizacija, endoteliocitų aktyvacija, adhezijos molekulių ekspresija, infiltracija aktyvuotais T linfocitais. Sinovijoje padidėja prouždegiminių citokinų TNFα, interleukino-6. Skatinama kremzlės destrukcija. Kartais sąnario kremzlės uždegimas vystosi ir be aiškių sinovito požymių. Vėlesnių stadijų metu vyksta chondrinė sąnario kapsulės ir sinovijos metaplazija, o dar vėliau – metaplazuoto kremzlinio audinio kaulėjimas, visų sąnario audinių osifikacija ir sąnario ankilozė.

Labai būdingos entezopatijos, t.y. uždegimas sausgyslių, raiščių, fascijų prisitvirtinimo prie kaulo vietose. Atsiranda antkaulio reakcija, erozijos, susidaro išaugos, kurios vėliau sukaulėja. Entezopatijos dažnai būna ties klubakaulio sparnais, sėdynkauliu, šlaunikaulio gumburais, kulno, padų srityje.

Tarpslankstelinių diskų destrukcija prasideda nuo periferijos, palaipsniui suardomas fibrozinis disko žiedas, o vėliau ir centrinė disko dalis. Išorinė tarpslankstelinio disko dalis kalcifikuojasi – susidaro sindesmofitai.

Stuburo slankstelių kraštuose atsiranda erozijų, paravertebraliniuose raiščiuose vystosi kremzlinė metaplazija, o vėliau sklerozė ir osifikacija.

Klinika

Sakroilijinių sąnarių ir stuburo pažeidimas

Liga prasideda 20–30 metų, netgi vaikystėje, retai (5 proc.) vyresniems nei 45 metų žmonėms. Pirmieji ligos simptomai dažniausiai nestiprūs – tai sakroilijiito sukeliami nugaros, strėnų skausmai. Jie prasideda palaipsniui ir tęsiasi ilgai, tai paūmėdami, tai išnykdami. Skausmas difuzinis, maudžiantis, sunkiai apibrėžiamos lokalizacijos, jaučiamas giliai sėdmenyse arba klubuose, gali pereiti į kryžmenį, šlaunis. Dažniausiai skausmas vadinamojo „uždegiminio“ pobūdžio: neretai jaučiamas antroje nakties pusėje, paryčiu pažadina ligonį, poilsis skausmo nepalengvina. Skausmas sumažėja nuo karšto dušo, lengvų fizinių pratimų, todėl kartais pacientas atsikelia naktį ir vaikšto. Pacientai išmoksta sumažinti skausmą ir raumenų spazmą, sulenkdami kojas per klubų ir kelių sąnarius, stuburą per juosmenį. Būdingas kelias valandas trunkantis rytinis stuburo sąstingis, todėl rytais sunku atsikelti iš lovos. Dieną skausmas ir sąstingis sumažėja.

Palaipsniui atsiranda juosmens, krūtinės, kaklo skausmai ir sukaustymas. Krūtininės stuburo dalies, šonkaulių–stuburo, šonkaulių–krūtinkaulio sąnarių uždegimas ir entezopatijos sukelia krūtinės ląstos skausmą, sumažina krūtinės ląstos judesių apimtį. Ypač skauda kosint arba čiaudint (dėl to skausmas neteisingai gali būti palaikytas „pleuritiniu“). Kartais dėl manubriosterninių ir krūtinkaulio–raktikaulinių sąnarių pažeidimo atsirandantys skausmai primena kardialgiją. Čiuopiant šie sąnariai skausmingi.

Esant sakroilijitui, tiesioginis spaudimas sąnario srityje kniūbsčiam gulinčiam pacientui sukelia skausmą. Vienas pirmųjų klinikinių simptomų – fiziologinės juosmens lordozės išnykimas. Deja, klinikiniai tyrimai nėra specifiški, ypač ligos pradžioje ir vėlyvosiose stadijose, kai uždegimą pakeičia fibrozė ir kaulinė ankilozė. Čiuopiant stuburą, nustatomas lokalus skausmingumas. Tiriant objektyviai, nustatomas juosmeninės stuburo dalies judrumo sumažėjimas: ribota priekinė ir šoninė fleksija, teigiamas modifikuotas Šobero testas, sumažėjusi stuburo kaklinės dalies rotacija į šonus, padidėja pakaušio–sienos atstumas, ribotas klubų sąnarių judrumas. Pastebimas tiesiųjų nugaros raumenų įtempimas neišnykstantis lenkiantis į šoną. Jau ligos pradžioje galima pastebėti kvėpavimo judesių sumažėjimą, tačiau plaučių funkcija ilgą laiką išlieka patenkinama, nes krūtinės ląstos sienos rigidiškumą kompensuoja diafragma. Nedidelei daliai ašiniu spondiloartritu sergančiųjų išsivysto didelio laipsnio stuburo ankilozė, tuomet vėlyvosiose ligos stadijose atsiranda krūtininės stuburo dalies kifozė, kaklinės stuburo dalies hiperlordozė ir išsivysto „prašytojo“ poza.

Osteoporozė pasireiškia jau ankstyvosiose ligos stadijose. Teisingai įvertinti kaulų mineralinį tankį stubure trukdo sindesmofitai, tiriant DEXA aparatu, gali būti registruojamas didesnis mineralinis tankis. Reikia atlikti ir šlaunikaulių, ne tik stuburo densitometriją.

Ekstraspinalinės išraiškos

Apie 20–30 proc. sergančiųjų ašiniu spondiloartritu pasireiškia periferinis artritas. Tais atvejais, kai perferinis artritas yra viena pirmųjų ligos išraiškų, nesant stuburo pažeidimo simptomų, kartais klaidingai diagnozuojamas seronegatyvus reumatoidinis artritas. Ašiniam spondiloartritui būdingas asimetrinis, oligoartrito tipo artritas, dažniausiai pažeidžiami kojų sąnariai: klubų, kelių, čiurnų, metatarsofalanginiai. Būdingas daktilitas: uždegimui apėmus visus vieno piršto interfalanginius sąnarius, lenkiamųjų raumenų sausgyslę, jis sustorėja ir primena „dešrelę“. Rečiau pažeidžiami pečių, plaštakų, smilkinkaulio–apatinio žandikaulio sąnariai.

Spondiloartrito metu dažnai (30–50 proc. atvejų) vystosi entezitai: uždegimas sausgyslių, raiščių prisitvirtinimo prie kaulo vietose. Kaip ir periferinis artritas dažniausiai pažeidžia kojos: būna Achilo sausgyslių tendinitai, plantariniai fascitai, susidaro egzostozės kulnų srityse (atsiranda skausmai vaikštant). Rečiau entezitai pasitaiko ir alkūnės srityje, peties srityje, pvz., m.supraspinatus sausgyslės prisitvirtinimo prie žastikaulio vietoje.

Ekstraartikulinės išraiškos

Aktyvaus proceso metu atsiranda nedidelis karščiavimas, bendras silpnumas, svorio kritimas.

Trečdaliui pacientų ligos metu pasireiškia akių uždegimas – ūminis priekinis uveitas (iritas). Jis gali būti ir viena iš pirmųjų ligos apraiškų. Akių uždegimas būna alternuojantis (pasireiškia paeiliui vienoje, po to kitoje akyje), vienpusis. Akis paraudusi, skausminga, ašarojanti, bijo šviesos, rega pablogėja. Artrito pablogėjimo tuo metu gali nebūti.

Manoma, kad daugeliui sergančiųjų ankiloziniu spondiloartritu būna kliniškai besimptomiškų uždegiminių pokyčių žarnyne. Tačiau tik apie 10–15 proc. atvejų išsivysto opinis kolitas arba Krono liga. Jei pacientas skundžiasi pilvo skausmu, viduriavimu, kraujingomis arba gleivėtomis išmatomis, reikia atlikti endoskopinį žarnyno tyrimą. Žvynelinė (psoriazė) nustatoma apie 10 proc. sergančiųjų, neretai dar iki atsirandant spondiloartrito simptomų.

Labai retais atvejais, dažniausiai vėlyvosiose stadijose, gali išsivystyti plaučių viršūnių fibrozė, aortos vožtuvų nesandarumas, širdies laidumo sutrikimai, kardiomegalija. Daug metų sergant aktyviu ankiloziniu spondiloartritu, gali komplikuotis inkstų amiloidoze.

Nervų sistemos pažeidimas (mielopatija arba šaknelinis sindromas) gali atsirasti dėl uždegimo sukelto slankstelių nestabilumo, panirimo arba stuburo slankstelių lūžių su dislokacija. Šaknelinis sindromas pasireiškia kakle, ryškios fleksinės deformacijos atveju. Paprastai jį sukelia nedidelė trauma, staigesnis judesys. Ilgai sergant, dėl stuburo kanalo juosmeninės dalies stenozės atsiranda kojų silpnumas, netgi cauda equina sindromas: sensoriniai, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai. Šiuos pokyčius diagnozuoti padeda kompiuterinė tomografija ir branduolių magnetinis rezonansas.

 

Neradiografinio ašinio spondiloartrito ir Ankilozinio spondilito skirtumai

Neradiografiniu ašiniu spondiloartritu ir ankiloziniu spondiloartritu sergantieji nežymiai skiriasi ligos sukeliama negalia, amžiumi, HLAB27 antigeno paplitimu. Tačiau tarp sergančiųjų neradiografiniu spondiloartritu didesnė dalis moterų, o padidėjęs CRB dažniau nustatomas sergantiesiems ankiloziniu spondiloartritu. Ne visais atvejais sakroilijiniuose sąnariuose prasidėjęs uždegimas progresuoja, sukeldamus minėtus struktūrinius pokyčius. Žinoma, kad vyriškoji lytis, aukštas CRB, rūkymas yra struktūrinių pokyčių progresavimo rizikos veiksniai.

Radiologiniai tyrimai. Dėl sudėtingos sąnario anatominės struktūros sakroilijitą ankstyvosiose ligos stadijose rentgenologiniu tyrimu sudėtinga nustatyti. Tokiais atvejais atliekamas branduolių magnetinis rezonansas, kuriuo geriau pastebimi ankstyvi uždegiminiai sąnario pokyčiai, juos galima įvertinti ir ligos metu. Aktyviam sakroilijitui būdinga kaulų čiulpų edema aplink sąnarį esančiuose kauluose, atliekant tyrimą STIR (angl. „short inversion time inver– sion recovery“) arba T2 seka su riebalų supresija. T1 režimu nustatomi lėtiniai uždegimo požymiai: riebalų depozicija kaulų čiulpuose, erozijos, sklerozė. Subchondrinė kaulų čiulpų edema MRT gali būti nustatoma ir esant infekcijai, navikams, kartais – mechaniniam pažeidimui, tad visos šios priežastys turi būti atmestos prieš nustatant spondiloartritą.

Kiek vėliau atsirandančius kaulinius pokyčius: erozijas ir ankilozę rodo kompiuterinė tomografija, tačiau ankstyvajai spondiloartrito diagnostikai šis metodas nepakankamai informatyvus. Šiuo tyrimu galima patikslinti ir slankstelių lūžius, spinalinę stenozę.

Pirmasis rentgenologinis simptomas dažniausiai yra simetrinis abipusis sakroilijitas. Jam būdinga subchondrinė osteoporozė aplink sąnarį, todėl sakroilijinis plyšys iš pradžių gali atrodyti net praplatėjęs, neryškių ribų, vėliau atsiranda erozijų, sąnarį sudarantys kaulo kraštai tampa nelygūs, ryškėja subchondrinė sklerozė, siaurėja sąnarinis tarpas ir išsivysto visiška sakroilijinių sąnarių ankilozė.

Spondilitui rentgenogramoje būdingos kraštinės viršutinių ir apatinių slankstelių kampų erozijos, apsuptos osteosklerozės srities, todėl slanksteliai įgauna kvadrato formą. Pokyčiai dažniausiai prasideda juosmeninėje dalyje, kyla į viršų ir apima visą stuburą. Tarpslankstelinių diskų kraštuose, kaulėjant disko skaidulinio žiedo išorinėms skaiduloms, susidaro sindesmofitai. Simetriški, abipusiai, vertikalūs sindesmofitai sujungia stuburkaulius į nejudrią visumą. Taip pat fibrozuoja ir kaulėja išilginiai stuburo raiščiai, tarpslanksteliniai diskai, siaurėja tarpslanksteliniai tarpai. Galutinis rentgenologinis stuburo vaizdas primena bėgius ar bambuko lazdą. Kaulėja, ankilozuojasi kostovertebraliniai, kostosterniniai, užpakaliniai tarpslanksteliniai sąnariai, dėl slankstelių osteoporozės galima jų kompresinė deformacija.

Tiriant rentgenologiškai, randama egzostozių kulnų srityje, periostitų Achilo sausgyslės prisitvirtinimo vietose, ties dubens kaulų sparnais, sėdynkauliais ir kitur. Periferinių sąnarių artritas rentgenologiškai nesiskiria nuo reumatoidinio artrito ir gali baigtis sąnarių ankilozėmis.

Laboratoriniai tyrimai. Aktyvaus proceso metu kraujyje randamas ENG ir CRB padidėjimas, anemija, disproteinemija, kartais – IgA arba šarminės fosfatazės padidėjimas. Sąnariniame skystyje būna nespecifiškų uždegiminių pokyčių. Kliniškai įtariant ankilozinį spondiloartritą, esant asimetriniam, seronegatyviam periferiniam artritui, entezopatijoms, atliekamas HLA B27 antigeno tyrimas.

Diagnozė.

Ašinį spondiloartritą reikia įtarti, esant:

  1. Uždegiminiam nugaros skausmui (laipsniškai progresuojanti skausmo pradžia, trukmė ne mažiau 3 mėn., rytinis stuburo sąstingis, pagerėjimas pasimankštinus) jaunesniam nei 45 metų žmogui.
  2. Krūtinės ląstos, sėdmenų skausmams.
  3. Ūminiam uveitui.
  4. Artritui (dažniausiai kojų, asimetrinis).
  5. Entezitui (ypač kulnys, padai).
  6. Rentgenologiškai nustatytam sakroilijitui.

Ašinio spondiloartrito diagnozė nustatoma įvertinus būdingus klinikinius ir anamnezės duomenis, atlikuslaboratorinius tyrimus (HLAB27, CRB ir (arba) ENG), radiologinius tyrimus (dubens rentgenogramas (tais atvejais, kai rengenogramos pokyčių nenustatoma, tačiau kliniškai įtariamas sakroilijitas, turi būti atliekama sakroilijinių sąnarių MRT. Nenustačius būdingų pokyčių sakroilijinių sąnarių MRT, tačiau išliekant ligos įtarimui, sakroilijinių sąnarių MRT gali būti kartojama vėliau). Nustatant AS diagnozę, vadovaujamasi 1984 m. Modifikuotais Niujorko ankilozinio spondilito klasifikacijos kriterijais.

  1. Klinikiniai kriterijai:
  2. Skausmas ir sąstingis strėnų, kryžmens srityje, besitęsiantis ne mažiau kaip 3 mėn. ir nepalengvėjantis ramybės metu, bet sumažėjantis po mankštos.
  3. Priekinio ir šoninio juosmeninės stuburo dalies judrumo sumažėjimas.
  4. Krūtinės ląstos judrumo sumažėjimas.
  5. Rentgenologiniai kriterijai: abipusis sakroilijitas, minimalus arba vidutiniškai išreikštas arba vienpusis sakroilijitas, vidutiniškai išreikštas ar su ankilozės požymiais.

Ankilozinis spondilitas neabejotinas, jei drauge su rentgenologiniu randamas bent vienas klinikinis kriterijus. Ankilozinis spondilitas galimas, jei randami trys klinikiniai kriterijai arba randamas tik rentgenologinis kriterijus (tuomet būtina ieškoti kitų sakroilijito priežasčių).

Nesant pokyčių sakroilijinių sąnarių rentgenogramose, vadovaujamasi 2010 m. Ašinių spondiloartropatijų (SpA) formų ASAS klasifikacijos kriterijais (neradiografinis ašinis SpA). Jie taikytini jaunesniems nei 45 metų pacientams, kuriems ne mažiau kaip 3 mėn. išlieka nugaros skausmas. Pagal šiuos kriterijus, ašinis spondiloartritas nustatomas, radus:

  1. Sakroilijitą BMR arba paprastoje rentgenogramoje ir bent vieną spondiloartropatijos požymį arba
  2. HLA B27 antigeną ir bent du spondiloartropatijos požymius.

Spondiloartropatijos požymiai:

Uždegiminis nugaros skausmas.

Artritas.

Entezitas (kulnų).

Uveitas.

Daktilitas.

Psoriazė.

Krono liga, kolitas.

Geras nesteroidinių vaistų nuo uždegimo poveikis.

Šeiminė spondiloartrito anamnezė.

HLA B27.

Padidėjęs CRB.

Ankilozinio spondilito uždegiminis aktyvumas vertinamas pagal svarbiausius klinikinius simptomus, laboratorinius aktyvumo rodiklius (CRB, ENG); galūnių sąnarių artritas vertinamas pagal tuos pačius principus kaip ir reumatoidinio artrito metu. Vartojami BASLAI (Bath ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas, apskaičiavimo schema pateikiama 16 lentelėje) ir (arba) ASDAS (Ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas, (angl. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)) indeksai.

ASDAS indeksas

Ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas (ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) yra sudėtinis ankilozinio spondilito (AS) aktyvumo rodiklis. Jį sudaro penki ligos aktyvumo veiksniai (visos nugaros skausmai, paciento globalus ligos vertinimas, periferinių sąnarių skausmas, patinimas, rytinio sąstingio trukmė, CRB arba ENG pasirinktinai).

Ligos aktyvumas apibūdinamas remiantis tokiais kriterijais:

–Neaktyvi liga, kai ASDAS < 1,3

–Vidutinis ligos aktyvumas, kai ASDAS 1,3 – 2,1

–Didelis ligos aktyvumas, kai ASDAS 2,1 – 3,5

–Labai didelis ligos aktyvumas, ASDAS ≥3,5.

 

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Spondyloarthritis ankylopoetica non activa: sacroiliitis bilateralis. Insufficientia functionalis III°. Amyloidosis renum. Syndromum nephroticum. Insufficientia renalis chronica I°.

Spondyloarthritis ankylopoetica activa: sacroiliitis bilateralis, gonitis sinistra, iritis chronica. Insufficientia functionalis II°.

Diferencinė diagnozė. Ankilozinį spondilitą reikia skirti nuo kitų seronegatyvių spondiloartropatijų (psoriazinio, enteropatinio artritų, Reiterio ligos), degeneracinių stuburo pokyčių, idiopatinės difuzinės hiperostozės. Jei liga prasideda periferiniu artritu, reikia skirti nuo reumatoidinio artrito.

Gydymo tikslai. Sumažinti skausmą, kiek galima ilgiau išlaikyti normalų stuburo ir sąnarių judrumą, stabdyti ligos progresavimą. Vartojama fizinė ir judesio terapija, medikamentai – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidai, miorelaksantai, ligą modifikuojamieji vaistai ir TNFα blokatoriai.

Nemedikamentinės priemonės. Patariama miegoti ant kietos, lygios lovos be pagalvės, avėti žemakulnius batus. Atsisakyti darbo, susijusio su netaisyklinga kūno padėtimi, ilgalaikiu nejudrumu. Nuo pat ligos pradžios reikia reguliariai daryti gydomają mankštą. Tinka įvairūs fiziniai pratimai, nevarginantys sąnarių, ypač raumenų tempimo pratimai, būtini kvėpavimo pratimai. Rekomenduojamos sporto šakos, kurių metu išlaikoma taisyklinga kūno padėtis ir kurios nesusijusios su didele fizine įtampa, pvz., plaukiojimas, slidinėjimas. Padeda fizioterapija: stuburo raumenų masažas, vertikalios vonios, povandeninis masažas, gydomoji mankšta baseine. Rekomenduojama nerūkyti.

Medikamentinis gydymas. Esant stuburo skausmams, entezopatijoms arba periferiniam artritui, vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Jų skiriama pastoviai, kai liga aktyvi, yra simptomų. Prieš skiriant ir vartojant NVNU įvertinama virškinamojo trakto, inkstų pažeidimo, yraširdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika. Skiriant NVNU, gydymo veiksmingumas vertinamas ne anksčiau kaip po dviejų savaičių. Analgetikai (paracetamolis, tramadolis, opioidiniai analgetikai) gali būti skiriami, kai gydymas NVNU nepakankamai veiksmingas arba kontraindikuotinas.

Gliukokortikoidų injekcijos atliekamos esant periferiniam artritui, periartikulinių audinių uždegimo požymiams, aktyviam sakroilijitui. Sisteminiai gliukokortikoidai gali būti skiriami esant periferiniam artritui, jų poveikis ašiniams simptomams neįrodytas. Gerti gliukokortikoidų rekomenduojama tik uždegimo paūmėjimo metu. Ilgalaikis gydymas jais pavojingas dėl osteoporozės ir stuburkaulių lūžių grėsmės.

Ligą modifikuojamieji vaistai (sulfasalazinas 2–3 g per dieną arba metotreksatas 10–25 mg per savaitę) rekomenduojami tik pasikartojančio periferinio artrito atveju. Jų poveikis stuburo skausmams ir judrumui abejotinas. Nesant gydomojo poveiki0 nuo šių vaistų, arba esant aktyviam uždegiminiam procesui sakroilijiniuose sąnariuose ir stubure, rekomenduojamas gydymas biologiniais vaistais TNFα blokatoriais (etanerceptas – 50 mg, per savaitę; adalimumabas – 40 mg, kas dvi savaites; infliksimabas – 5mg/kg, kas aštuonias savaites; golimumabas – 5 mg, kartą per mėnesį; certolizumabas – 200 mg, kas 2 savaitės arba 400 mg, kartą per mėnesį). Klinikinių simptomų pagerėjimas, skiriant TNFα blokatorius, pastebimas jau po keleto dienų, tačiau stabilus poveikis paprastai pasiekiamas po 3–6 mėn. Objektyvūs uždegimo požymiai (CRB, kaulų čiulpų edema BMR tyrime) taip pat mažėja. Nutraukus gydymą TNFα blokatoriais, 80–90 proc. atvejų simptomai atsinaujina.

Akių uždegimams gydyti vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, gliukokortikoidų lašai arba periorbitalinės injekcijos, midriatikai.

Chirurginis gydymas indikuotinas, esant komplikacijų, esant ryškiems struktūriniams pokyčiams (klubo, kelio, kitų pažeistų sąnarių endoprotezavimas, korekcinė osteotomija esant ryškiai kifozei, nestabilių stuburo slankstelių lūžių, spinalinės stenozės chirurginė korekcija).

Prognozė. Gyvenimo prognozė daugeliu atvejų yra palanki, būna ilgalaikės remisijos. Ligos eiga labai įvairi, vieniems pacientams pažeidžiami tik sakroilijiniai sąnariai, kitiems – visas stuburas ir vidaus organai. Kuo jaunesniame amžiuje prasideda liga, tuo blogesnė jos prognozė. Darbingumas priklauso nuo ligos aktyvumo ir eigos. Vėlyvųjų stadijų metu dėl stiprių skausmų ir judesių ribotumo pacientai gali būti visiškai nedarbingi. 

Pagal:

REUMATINĖS LIGOS

Asta Baranauskaitė, Vaida Didžiariekienė, Egidijus Eviltis, Gražina Labanauskaitė–Šliumbienė, Nijolė Misiūnienė, Eleonora Norkuvienė, Mykolas Petraitis, Margarita Pileckytė, Jurgita Sabaliauskienė, Daiva Urbonienė, Astra Vitkauskienė